SCHIZOFRENIA

Cenni storici

Le prime descrizioni della schizofrenia vennero effettuate nel 1809, quasi contemporaneamente da Pinel alla Salpetriere di Parigi e da Haslam al Bethlem Hospital di Londra. Entrambi infatti descrissero alcuni quadri clinici caratterizzati dall’insorgenza in età postpuberale di un netto cambiamento della personalità, dalla comparsa di profonde alterazioni dell’affettività e del pensiero e da un progressivo deterioramento comportamentale.
Il termine demenza, già introdotto da Pinel per descrivere questa sindrome, veniva successivamente ripreso da Morel nel 1860 con il termine di demenza precoce, per descrivere il caso di un ragazzo di 14 anni che aveva presentato modalità, inizio di sintomatologia e decorso analoghi a quelli descritti da Pinel e Haslam. Il merito di aver dato un ordine e una coerenza interna a queste osservazioni cliniche spetta a Emil Krepelin che, nel 1893, descrisse un gruppo di disturbi, apparentemente eterogenei, come facenti parte di un medesimo processo morboso che aveva come caratteristiche comuni l’esordio in età giovanile e il progressivo decadimento di varie funzioni psichiche fino a una condizione simile a quella delle demenze di origine organica che chiamò demenza precox. La demenza precoce, sulla base di queste osservazioni, era distinguibile nettamente da un’altra sindrome, che Krepelin chiamò psicosi maniaco depressiva (l’attuale disturbo bipolare), caratterizzata invece da fasi di melanconia e di eccitamento variamente alternatesi con periodi liberi e senza deterioramento progressivo. Elementi unificanti dunque della nuova sindrome erano l’età di inizio (giovanile), il decorso ( più o meno rapidamente progressivo), e l’esito (in un quadro simil-demenziale). Krepelin, molto lungimirantemente, considerava la dementia precox, come una vera malattia endogena, da ricondurre a una qualche alterazione organica del cervello di origine ancora sconosciuta o un’alterazione metabolica. Successivamente lo svizzero Eugen Bleuer (1911) mostrò una visione più ampia del disturbo che chiamò schizofrenia, dal greco σχίζω (schizo, scissione) e φρενός (phrenos, cervello) o malattia dissociativa, in quanto aspetto preponderante e presente in tutti i pazienti era la frammentazione del pensiero. A questo sintomo ne aggiunse altri che erano considerati di grande importanza e cioè le cosiddette quattro A di Bleuler che rappresentavano i sintomi primari e cioè: associazione (viene meno la capacità di costruire i nessi associativi del pensiero), affettività (appiattimento affettivo), autismo (ridotta interazione sociale e comportamento inflessibile, impersonale) e ambivalenza (coesistenza di due impulsi opposti tra loro e diretti contemporaneamente verso al stessa persona o lo stesso oggetto). I sintomi secondari erano invece riconducibili a deliri e allucinazioni. Nel corso del tempo l’inquadramento della schizofrenia ha subito una miriade di rimaneggiamenti fino a giungere alla classificazione attuale del DSM-IV che elenca i criteri per porre diagnosi di schizofrenia.

Quadro clinico

Non c’è un segno o sintomo caratteristico di schizofrenia, pertanto la diagnosi è possibile alla luce di un inquadramento ampio che tenga in considerazione più aspetti: la familiarità, la personalità e il modo di porsi prima dell’esordio della malattia, il livello di istruzione e di intelligenza, il substrato culturale e religioso. L’età di esordio si colloca generalmente nell’adolescenza o nella prima giovinezza. La fase conclamata è preceduta da una fase prodromica in cui si possono osservare modificazioni della sfera sociale e relazionale con riduzione progressiva dei contatti interpersonali, peggiore performance scolastica e lavorativa, distacco chiusura, marcato senso di insicurezza o diversità. Possono comparire idee strane o bizzarre e il soggetto può manifestare convinzioni di tipo magico o mostrare particolare interesse per lo studio di telepatia o chiaroveggenza; l’eloquio può apparire impoverito, vago o al contrario prolisso. Si può riscontrare inoltre ansia, insonnia, forte irritabilità, distraibilità, senso di irrealtà. A questa fase segue quella attiva di malattia in cui i sintomi fanno la comparsa come eventi sconvolgenti le caratteristiche del soggetto.
Sul quadro sintomatologico della malattia conclamata, dunque, si è molto dibattuto. Una distinzione clinica utile è quella tra sintomi positivi e negativi.

Sintomi positivi	Allucinazioni (v. box su) Deliri (v. box su) Comportamento bizzarro Disturbi formali del pensiero
Sintomi negativi	Appiattimento affettivo Alogia (povertà di eloquio, non fluente) Apatia Anedonia (mancanza di piacere) Deficit di attenzione

Criteri per la diagnosi di schizofrenia secondo il DSM-IV
A	Sintomi caratteristici: presenza di due o più dei seguenti sintomi, ciascuno presente per un periodo di tempo significativo durante un periodo di un mesi	Deliri
		Allucinazioni
		Eloquio disorganizzato (il paziente passa da un argomento ad un altro, associa le parole in base ai suoni anche se prive di senso, fino ad un eloquio incomprensibile)
		Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico
		Sintomi negativi, cioè appiattimento affettivo, alogia (povertà di eloquio, non fluente), abulia (mancanza di energia, iniziativa, interesse)
B	Disfunzione sociale/lavorativa il lavoro, le relazioni sociali o la cura di sé si trovano notevolmente al di sotto del livello raggiunto prima della malattia
C	Durata segni continuativi del disturbo persistono per 6 mesi
D	Esclusione dei disturbi schizoaffettivo e dell’umore
E	Esclusione di sostanze e di una condizione medica generale il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o ad una condizione medica
F	Relazione con un disturbo pervasivo dello sviluppo

Per fare diagnosi, devono essere soddisfatti tutti e 6 i criteri di cui sopra

Sottotipi

- Paranoide: è il meno frequente e si caratterizza per la presenza di deliri di persecuzione o di grandezza e allucinazioni uditive in assenza di gravi alterazioni del funzionamento cognitivo e dell’affettività. I deliri più frequenti sono di grandezza o di persecuzione ma possono verificarsi anche altri deliri con altre tematiche (gelosia, religiosi, somatici). In alcuni casi si possono osservare sintomi associati quali ansietà, collera, distacco e litigiosità. La prognosi di questo sottotipo di schizofrenia è migliore rispetto agli altri.
- Disorganizzato: caratteristica essenziale è la disorganizzazione del linguaggio (accompagnato a volte da risate dissintone rispetto al contenuto dell’eloquio) e del comportamento(incapacità a svolgere le più comuni abitudini quotidiane come vestirsi, lavarsi) e l’affettività appiattita (apatia, disinteresse, disadattamento) o inadeguata.
- Catatonico: qui vi è una marcata alterazione psicomotoria che può comportare immobilità motoria, eccitamento motorio, negativismo, mutacismo, posture obbligate, ecolalia, ecoprassia. A volte è necessaria un’assistenza medica per la malnutrizione, deperimento o lesioni autoinflitte.
- Indifferenziato: manifestazione principale è la presenza dei sintomi classici caratteristici della schizofrenia quali deliri, allucinazioni, disorganizzazione del pensiero o del comportamento.
- Residuo: è così definito l’esito di un episodio schizofrenico acuto in cui il quadro attuale sia senza sintomi psicotici rilevanti (deliri, allucinazioni, incoerenza e comportamento disorganizzato). Si riscontra però il residuo di alcuni sintomi quali appiattimento affettivo, povertà nell’eloquio o pensiero illogico.

Epidemiologia

La prevalenza (proporzione di individui di una popolazione che, in un dato momento, presentano la malattia ) della schizofrenia è dello 0,5-1%; sembrano più esposti i soggetti nati in città rispetto a quelli nati in campagna. I generi maschile e femminile sono colpiti in egual misura anche se la malattia inizia a manifestarsi intorno ai 15-25 anni nei maschi e a 25-35 anni nelle femmine. Queste ultime presentano un decorso migliore rispetto ai maschi, con un mantenimento del funzionamento globale più a lungo. Sembra che più colpiti siano i nati nei mesi invernali e nella prima parte della primavera: questo dato sembra esser correlato a infezioni da parte dei virus stagionali. I parenti di primo grado hanno un rischio 10 volte maggiore rispetto alla popolazione generale di sviluppare la malattia e questo attribuisce un peso non indifferente alla componente genetica e dunque alla ereditarietà della schizofrenia.

Cause

A tutt’oggi non si conoscono le vere cause della malattia ed i dati a disposizione inducono a ritenere che questo disturbo sia il risultato dell’ interazione tra la struttura di personalità, elementi genetici, fisico-biologici e psicosociali. Dunque l’orientamento attuale sembra condurre verso l’ipotesi di un determinismo multifattoriale. Nell’ambito comunque delle patologie psichiatriche, la schizofrenia appare il disturbo connotato da maggiori componenti biologiche.

Decorso ed evoluzione (prognosi)

Esiste una tendenza per i sintomi della schizofrenia a cambiare nel tempo: all’inizio il quadro clinico è caratterizzato da una preponderanza di sintomi positivi, ma con il passare del tempo i sintomi più frequenti sono quelli negativi. Alla luce degli studi attuali si può affermare che un 25% dei casi va incontro ad un ripristino delle normali condizioni di vita con pochi o nessun segno residuale, la metà presenta segni residui di una certa entità e solo un 25% va incontro ad un esito cronico e deteriorante.

Terapia

Il trattamento della schizofrenia si avvale della terapia farmacologica, di prima scelta, a base di neurolettici, dell’ospedalizzazione, della psicoterapia e della terapia elettroconvulsivante. La scelta del programma dipende dalla gravità dei sintomi, dalla fase, dal decorso, dal supporto dei familiari e dalle risposte ai trattamenti precedenti.

ALLUCINAZIONI Definite anche dispercezioni, sono percezioni senza oggetto, cioè l’ attivazione di un organo di senso (vista, gusto, olfatto, udito, e tatto) in assenza dello stimolo sensoriale pertinente; si distinguono in: - allucinazioni elementari (ad es. ronzii, fischi, scintille) - organizzate (come musiche, disegni) - complesse (come voci ben distinte e figure tridimensionali in movimento) - funzionali (allucinazioni scatenate dalla stimolazione di uno stesso organo di senso come voci che insorgono allo scorrere dell’acqua quando si apre un rubinetto) - riflesse (quando uno stimolo sensoriale attiva dispercezioni relative ad un altro organo di senso come ad es udire un certo suono provoca la visione di un determinato oggetto o persona) In base alla modalità sensoriale attivata le allucinazioni di distinguono in: Uditive (le più frequenti nella schizofrenia) - imperative (il paziente sente voci che impartiscono ordini) - teleologiche (il paziente sente voci che danno consigli) - commentanti (il paziente sente voci che criticano o commentano l’operato del paziente) - eco del pensiero (il paziente sente voci che ripetono ad alta voce il proprio pensiero) Visive - microzooptica (visione di piccoli animali) - lillipuziana (visione di piccoli uomini) - autoscopica (visione del proprio corpo in una o più copie) Olfattive e gustative: c’è la percezione di gusti e odori solitamente sgradevoli in assenza di una fonte che li emani. Somatiche - tattile (sensazione di sentirsi toccare) - idriche (avvertire sensazione di bagnato) - termiche (avvertire calore) - aptiche (sentire scosse elettriche) - cinestesiche (percezione di spostamenti del corpo in assenza di movimento reale come ad es oscillare, sprofondare, volare o sentirsi costretto a compiere azioni imposte dall’esterno) - sessuale (sensazione di avere un’esperienza sessuale di penetrazione, violenza, masturbazione anche a distanza) - algica (sensazione abnorme di dolore) - zoopatica (sensazione di possedimento da parte di animali) - bizzarre (avvertire organi in decomposizione, dalla consistenza di legno

DELIRI

Il delirio è un disturbo del contenuto del pensiero. L’elaborazione della realtà esterna è sbagliata e non cede a fronte di ogni forma di ragionamento o di evidenza che tentino di demolirla. I deliri possono essere suddivisi in:
- paranoidei
- di trasformazione
- mistici
- depressivi
- di grandezza o megalomanici,
- di gelosia
- bizzarri


Deliri paranoidei o di persecuzione

Si caratterizzano per la convinzione che l’ambiente sia ostile; comprendono:
- delirio di riferimento (il soggetto interpreta situazioni e avvenimenti come se fossero riferiti a lui);
- delirio di nocumento (danneggiamenti più o meno precisati);
- delirio di veneficio (la convinzione di essere oggetto di avvelenamenti);
- delirio di persecuzione (il paziente identifica sia il persecutore, che può essere un familiare, un condomino, i servizi segreti, sia le modalità, ad esempio, i pedinamenti)
- di rivendicazione e querela (il paziente è convinto, in assenza di un fondamento, di aver subito un torto, quindi intraprende azioni legali con dispendio di soldi ed energie)
- di controllo o influenzamento (tipico della schizofrenia; il paziente è convinto che i propri pensieri, la volontà o i sentimenti siano correlati da forze esterne come la telepatia o le radiazioni elettromagnetiche)
- di furto, inserzione o lettura del pensiero (tipici della schizofrenia; il paziente è convinto che forze esterne strappino via, inseriscano o leggano i pensieri)
- di trasmissione (tipico della schizofrenia; convinzione che i propri pensieri siano uditi da altre persone)



Deliri di trasformazione

Si caratterizzano per il convincimento di un estremo cambiamento avvenuto nel proprio fisico o nell’ambiente esterno. Comprendono:
- delirio di trasformazione cosmica (terrifico o estatico sentimento di un imminente globale cambiamento del mondo o dell’esistenza)
- delirio palignostico ( il soggetto non riconosce o attribuisce identità erronee a persone a lui familiari)
- delirio metempsicosico (convinzione di vivere nel corpo di un’altra persona)
- delirio zooantropico (convinzione che il proprio corpo è trasformato in quello di un animale)
- delirio ipocondriaco (convinzione di essere affetto da una grave malattia incurabile)
- delirio nichilistico (convinzione che il mondo e il soggetto stesso abbiano cessato di esistere o il corpo è privo di qualche organo o apparato)
- delirio somatico (convinzione di un alterato funzionamento del proprio corpo)


Delirio mistico
Il paziente è convinto di vivere esperienze di contatto con il divino che gli rivolge delle rivelazioni o si identifica con la divinità.

Deliri depressivi
Rientrano in questo ambito tematiche connesse alla emergenza delle angosce esistenziali primordiali: l’angoscia per l’anima, per il corpo, per i beni della vita. Comprendono:
- delirio di colpa o autoaccusa (convinzione di essere responsabili di atti delittuosi mai avvenuti realmente, del disastro economico della famiglia, ecc…)
- di rovina e di povertà (disperazione per il convincimento di aver condotto la propria famiglia allo sfacelo con una situazione economica e sociale ormai irrimediabilmente compromessa con la condanna ad un’esisitenza senza possibilità i riscatto)
- delirio ipocondriaco (il paziente è convinto di essere portatore di una qualche malattia terribile e di essere condannato a sicura morte)
- delirio nichilistico o di negazione


Deliri megalomanici o di grandezza
Si contraddistinguono per una sopravvalutazione delle proprie capacità psichiche e fisiche. Comprendono:
- delirio ambizioso ( convinzione di possedere notevole forza fisica, di poter primeggiare in qualsiasi competizione, di essere dotati di acume e genialità)
- delirio erotomane (convinzione di essere amati da altra persona a livello sociale e culturale superiore)
- delirio megalomanico (convinzione di essere dotati di poteri vastissimi, sia materiali che spirituali e dell’immortalità del corpo)
- delirio di potenza (il soggetto si identifica con famosi personaggi politici, militari, storici, ecc…)
- delirio genealogico (convinzione di essere diretto discendente di qualche illustre casato dell’alta aristocrazia, parente di re, principi, ecc…)
- delirio inventorio (convinzione di essere l’autore di invenzioni di notevole portata)
- delirio di enormità (il soggetto considera il suo corpo disposto al centro dell’ universo, immenso, onnipresente e onnipotente


Delirio di gelosia
Assoluta convinzione di essere traditi dal proprio partner