La schizofrenia è una disabilità mentale nel cui sviluppo i fattori genetici giocano un ruolo molto importante. Tuttavia, come accade per quasi tutti i disturbi psichiatrici non si tratta di una chiara modalità di trasmissione di tipo mendeliano. Anche fattori ambientali, intrapsichici e interpersonali sembrano essere coinvolti nell’attivazione del disturbo. Nessuna delle scoperte della ricerca biologica attenua, però, l’impatto di un fatto irriducibile: la schizofrenia è una malattia che colpisce una persona con una particolare configurazione psicologica. Sofisticati approcci psicodinamici alla gestione del paziente schizofrenico saranno sempre una componente essenziale nell’armamentario terapeutico del clinico. Non esiste una cosa come “il trattamento della schizofrenia”. Tutti gli interventi terapeutici devono essere confezionati su misura per i bisogni specifici di ciascun paziente. La schizofrenia è una malattia eterogenea, con manifestazioni cliniche proteiformi.
Un’utile strutturazione della sintomatologia descrittiva del disturbo è la suddivisione in tre raggruppamenti: 1) sintomi positivi 2) sintomi negativi 3) relazioni personali disturbate.
I sintomi positivi comprendono i disturbi del contenuto del pensiero (deliri), disturbi della percezione (allucinazioni), manifestazioni comportamentali (catatonia, agitazione), che si sviluppano in breve tempo e sono spesso accompagnate da un episodio psicotico acuto. Se i sintomi positivi floridi, costituiscono un’innegabile “presenza”, i sintomi negativi della schizofrenia possono essere caratterizzati come un’”assenza” di funzioni.
I sintomi negativi comprendono un’affettività coartata, povertà di pensiero, apatia e anedonia.
Le relazioni personali disturbate sorgono da un substrato caratteriale e comprendono una miriade di difficoltà interpersonali tanto svariate quanto la gamma della personalità umana. Manifestazioni preminenti di relazioni interpersonali disturbate comprendono il ritiro, l’espressione inadeguata dell’aggressività e della sessualità, la mancanza di consapevolezza dei bisogni altrui, le pretese eccessive e l’incapacità di avere un contatto significativo con altre persone.
Comprensione psicodinamica della schizofrenia Sono stati proposti molti modelli psicodinamici per aiutare i clinici nella comprensione del processo schizofrenico. La controversia tra il modello del conflitto (ovvero il rapporto fra gli impulsi dell’individuo e le difese da tali impulsi) rispetto al modello del deficit (problemi neurofisiologici relativi a fattori genetico-costituzionali) è un tratto preminente nelle discussioni e teorie sulla schizofrenia. Sigmund Freud definì la schizofrenia come una regressione in risposta a un’intensa frustrazione e al conflitto con altre persone. Tale regressione delle relazioni oggettuali a uno stadio evolutivo autoerotico avveniva parallelamente a un ritiro di investimento emotivo dalle rappresentazioni oggettuali e dalle figure esterne, spiegando così la comparsa del ritiro artistico nei pazienti schizofrenici. Freud postulò allora che la carica energetica disinvestita fosse reinvestita sul Sè o sull’Io. Freud considerava la psicosi un conflitto tra l’Io e il mondo esterno. La psicosi comportava un disconoscimento e un conseguente rimodellamento della realtà. Per Sullivan inadeguate cure materne e precoci difficoltà interpersonali causano nel neonato un Sè carico d’angoscia e gli impediscono di ricevere soddisfazione per i suoi bisogni. Gli individui affetti dal disturbo sono persone fondamentalmente sole, che non riescono superare la loro paura e la loro sfiducia verso gli altri, pur mantenendo una capacità di rapporto interpersonale. Anche la Psicologia dell’Io sorta attorno agli anni ’50 si è occupata della schizofrenia. Per Federn la schizofrenia è un ritiro dell’investimento energetico rispetto ai confini dell’io. Per la Mahler l’assenza della normale stimolazione nella diade madre-bambino è all’origine della difficile differenziazione del Sè dall’altro-da-sè; lo schizofrenico è intrappolato tra il desiderio della fusione e il terrore della disintegrazione.
Negli ultimi decenni sono emerse formulazioni psicodinamiche della schizofrenia più sofisticate. Per Arlow e Brenner (1969) la schizofrenia e la nevrosi sono quantitativamente diverse, ma qualitativamente simili: il modello conflitto-difesa dal conflitto che porta alla formazione di compromesso del sintomo, è applicabile alla nevrosi e alla psicosi. Nella schizofrenia, per gli autori, la regressione è più grave, i conflitti relativi all’aggressività sono più intensi, i disturbi del funzionamento dell’Io e del Super-Io sono più gravi. Grotstein (1977), invece, concilia il modello del conflitto con quello del deficit: una difettosa barriera agli stimoli, porta alla liberazione non modulata di impulsi primitivi distruttivi che evolve in uno stato di emergenza psicologica e a massicce operazioni difensive dell’individuo. Per Ogden (anni ‘80) i pazienti schizofrenici attaccano inconsciamente i propri contenuti mentali (percezioni, sentimenti e pensieri) perché li minacciano con un dolore opprimente e un conflitto incontrollabile; i pazienti possono impedirsi, quindi, di prestare attenzione alle fonti di sofferenza interna finendo così in uno stato di estrema chiusura o non-esperienza. In questi individui vi è un conflitto, fra la volontà di mantenere uno stato di chiusura e il permettersi l’assimilazione degli stimoli esterni che possono portare ad una crescita psicologica. La risoluzione di questo conflitto permette al paziente di progredire, attraverso tre fasi: 1) espulsione dei pensieri in altre persone (identificazione proiettiva); 2) frammentazione e distorsione dei contenuti di pensiero; 3) spoliazione di ogni significato del pensiero simbolico (concretezza del pensiero).
Secondo Pollack (1989) l’offesa narcisistica rivolta al Sè è un fattore più influente nel precipitare i fenomeni psicotici rispetto alla perdita interpersonale o ai vari aspetti dell’oggetto d’amore. Alcuni temi formano un quadro comune a molte delle teorie psicodinamiche che influenzano l’approccio clinico al paziente: 1) i sintomi psicotici hanno un significato. Il contenuto grandioso del pensiero o della percezione rappresenta il tentativo del paziente di compensare la ferita narcisistica. 2) evitamento della prospettiva riduzionistica che la madre o un suo sostituto sia la causa della schizofrenia 3) le relazioni terapeutiche psicodinamiche con clinici sensibili migliorano la qualità della vita dei pazienti schizofrenici.
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Approcci terapeutici La farmacoterapia ed in particolare i neurolettici sono altamente efficaci nel trattamento dei sintomi positivi, ma molto meno per i sintomi negativi e le relazioni interpersonali disturbate. Il significato del farmaco per il paziente deve essere esplorato e la sua prescrizione deve avvenire nel contesto di una alleanza terapeutica. Sebbene la farmacoterapia sia efficace nella regressione dei sintomi positivi, lo schizofrenico, però continua a vivere ogni relazione come pregna di pericolo. Ecco perchè è bene combinare la somministrazione di farmaci ad una psicoterapia individuale. Il terapeuta, affinché la psicoterapia abbia successo, deve: - focalizzarsi sulla costruzione di una relazione, alleandosi con le parti sane - mantenere un atteggiamento flessibile per modalità e contenuto della terapia - trovare e mantenere con il paziente una distanza ottimale - creare un ambiente di contenimento - fungere da contenitore per il paziente - fungere da Io ausiliario - essere autentico e aperto - posporre l’interpretazione finché l’alleanza terapeutica sia consolidata - essere rispettoso del bisogno del paziente di essere malato
Anche la psicoterapia di gruppo, dopo la regressione dei sintomi positivi per effetto dei farmaci può essere un valido supporto alla costruzione della fiducia e alla aperta discussione delle preoccupazioni circa la malattia. Inoltre anche l’intervento sulla famiglia, se associato alla farmacoterapia, è tre volte più efficace della sola farmacoterapia e permette di trasmettere al contesto famigliare informazioni, sostegno e consigli. Infine, il trattamento ospedaliero può essere erogato, laddove necessario sotto forma di ricovero breve di riorganizzazione e di acquisizione o prolungato. Il ricovero breve offre una pausa, un’occasione di riorganizzazione e di acquisizione di una nuova direzione per il futuro dopo un crollo psicotico acuto. Apporta una spinta antiregressiva: permette il restaurarsi di difese funzionali e ripristina l’adattamento del paziente. Sfida il vissuto onnipotentistico del paziente che deve adeguarsi alle necessità altrui e migliora l’esame di realtà e le altre funzioni dell’io. Il ricovero prolungato, è destinato a quella fascia di pazienti che rifiutano i farmaci, che non rispondono alla farmacoterapia, autodistruttivi o potenziali suicidi, aggressivi verso gli altri, che non hanno nessun sistema di sostegno
Bibliografia: - Quick Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-IV by American Psychiatric Association, Washington D.C., 1994-1995 - Gabbard Glen O. (2000), Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, American Psychiatry Press, Inc.(trad. it. Psichiatria psicodinamica, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2002)
Un’utile strutturazione della sintomatologia descrittiva del disturbo è la suddivisione in tre raggruppamenti: 1) sintomi positivi 2) sintomi negativi 3) relazioni personali disturbate.
I sintomi positivi comprendono i disturbi del contenuto del pensiero (deliri), disturbi della percezione (allucinazioni), manifestazioni comportamentali (catatonia, agitazione), che si sviluppano in breve tempo e sono spesso accompagnate da un episodio psicotico acuto. Se i sintomi positivi floridi, costituiscono un’innegabile “presenza”, i sintomi negativi della schizofrenia possono essere caratterizzati come un’”assenza” di funzioni.
I sintomi negativi comprendono un’affettività coartata, povertà di pensiero, apatia e anedonia.
Le relazioni personali disturbate sorgono da un substrato caratteriale e comprendono una miriade di difficoltà interpersonali tanto svariate quanto la gamma della personalità umana. Manifestazioni preminenti di relazioni interpersonali disturbate comprendono il ritiro, l’espressione inadeguata dell’aggressività e della sessualità, la mancanza di consapevolezza dei bisogni altrui, le pretese eccessive e l’incapacità di avere un contatto significativo con altre persone.
Comprensione psicodinamica della schizofrenia Sono stati proposti molti modelli psicodinamici per aiutare i clinici nella comprensione del processo schizofrenico. La controversia tra il modello del conflitto (ovvero il rapporto fra gli impulsi dell’individuo e le difese da tali impulsi) rispetto al modello del deficit (problemi neurofisiologici relativi a fattori genetico-costituzionali) è un tratto preminente nelle discussioni e teorie sulla schizofrenia. Sigmund Freud definì la schizofrenia come una regressione in risposta a un’intensa frustrazione e al conflitto con altre persone. Tale regressione delle relazioni oggettuali a uno stadio evolutivo autoerotico avveniva parallelamente a un ritiro di investimento emotivo dalle rappresentazioni oggettuali e dalle figure esterne, spiegando così la comparsa del ritiro artistico nei pazienti schizofrenici. Freud postulò allora che la carica energetica disinvestita fosse reinvestita sul Sè o sull’Io. Freud considerava la psicosi un conflitto tra l’Io e il mondo esterno. La psicosi comportava un disconoscimento e un conseguente rimodellamento della realtà. Per Sullivan inadeguate cure materne e precoci difficoltà interpersonali causano nel neonato un Sè carico d’angoscia e gli impediscono di ricevere soddisfazione per i suoi bisogni. Gli individui affetti dal disturbo sono persone fondamentalmente sole, che non riescono superare la loro paura e la loro sfiducia verso gli altri, pur mantenendo una capacità di rapporto interpersonale. Anche la Psicologia dell’Io sorta attorno agli anni ’50 si è occupata della schizofrenia. Per Federn la schizofrenia è un ritiro dell’investimento energetico rispetto ai confini dell’io. Per la Mahler l’assenza della normale stimolazione nella diade madre-bambino è all’origine della difficile differenziazione del Sè dall’altro-da-sè; lo schizofrenico è intrappolato tra il desiderio della fusione e il terrore della disintegrazione.
Negli ultimi decenni sono emerse formulazioni psicodinamiche della schizofrenia più sofisticate. Per Arlow e Brenner (1969) la schizofrenia e la nevrosi sono quantitativamente diverse, ma qualitativamente simili: il modello conflitto-difesa dal conflitto che porta alla formazione di compromesso del sintomo, è applicabile alla nevrosi e alla psicosi. Nella schizofrenia, per gli autori, la regressione è più grave, i conflitti relativi all’aggressività sono più intensi, i disturbi del funzionamento dell’Io e del Super-Io sono più gravi. Grotstein (1977), invece, concilia il modello del conflitto con quello del deficit: una difettosa barriera agli stimoli, porta alla liberazione non modulata di impulsi primitivi distruttivi che evolve in uno stato di emergenza psicologica e a massicce operazioni difensive dell’individuo. Per Ogden (anni ‘80) i pazienti schizofrenici attaccano inconsciamente i propri contenuti mentali (percezioni, sentimenti e pensieri) perché li minacciano con un dolore opprimente e un conflitto incontrollabile; i pazienti possono impedirsi, quindi, di prestare attenzione alle fonti di sofferenza interna finendo così in uno stato di estrema chiusura o non-esperienza. In questi individui vi è un conflitto, fra la volontà di mantenere uno stato di chiusura e il permettersi l’assimilazione degli stimoli esterni che possono portare ad una crescita psicologica. La risoluzione di questo conflitto permette al paziente di progredire, attraverso tre fasi: 1) espulsione dei pensieri in altre persone (identificazione proiettiva); 2) frammentazione e distorsione dei contenuti di pensiero; 3) spoliazione di ogni significato del pensiero simbolico (concretezza del pensiero).
Secondo Pollack (1989) l’offesa narcisistica rivolta al Sè è un fattore più influente nel precipitare i fenomeni psicotici rispetto alla perdita interpersonale o ai vari aspetti dell’oggetto d’amore. Alcuni temi formano un quadro comune a molte delle teorie psicodinamiche che influenzano l’approccio clinico al paziente: 1) i sintomi psicotici hanno un significato. Il contenuto grandioso del pensiero o della percezione rappresenta il tentativo del paziente di compensare la ferita narcisistica. 2) evitamento della prospettiva riduzionistica che la madre o un suo sostituto sia la causa della schizofrenia 3) le relazioni terapeutiche psicodinamiche con clinici sensibili migliorano la qualità della vita dei pazienti schizofrenici.
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Anche la psicoterapia di gruppo, dopo la regressione dei sintomi positivi per effetto dei farmaci può essere un valido supporto alla costruzione della fiducia e alla aperta discussione delle preoccupazioni circa la malattia. Inoltre anche l’intervento sulla famiglia, se associato alla farmacoterapia, è tre volte più efficace della sola farmacoterapia e permette di trasmettere al contesto famigliare informazioni, sostegno e consigli. Infine, il trattamento ospedaliero può essere erogato, laddove necessario sotto forma di ricovero breve di riorganizzazione e di acquisizione o prolungato. Il ricovero breve offre una pausa, un’occasione di riorganizzazione e di acquisizione di una nuova direzione per il futuro dopo un crollo psicotico acuto. Apporta una spinta antiregressiva: permette il restaurarsi di difese funzionali e ripristina l’adattamento del paziente. Sfida il vissuto onnipotentistico del paziente che deve adeguarsi alle necessità altrui e migliora l’esame di realtà e le altre funzioni dell’io. Il ricovero prolungato, è destinato a quella fascia di pazienti che rifiutano i farmaci, che non rispondono alla farmacoterapia, autodistruttivi o potenziali suicidi, aggressivi verso gli altri, che non hanno nessun sistema di sostegno
Bibliografia: - Quick Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-IV by American Psychiatric Association, Washington D.C., 1994-1995 - Gabbard Glen O. (2000), Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, American Psychiatry Press, Inc.(trad. it. Psichiatria psicodinamica, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2002)
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