SCHIZOFRENIA

Sintomi della schizofrenia

Un tempo si distinguevano, nell’ambito della schizofrenia:
sintomi positivi (deliri, allucinazioni)
sintomi negativi (impoverimento di facoltà mentali, ad esempio l’alogia, cioè l’incapacità a produrre pensieri, l’ottundimento o appiattimento affettivo, cioè l’incapacità a manifestare sentimenti, l’apatia, l’adonia, cioè l’incapacità a provare piacere, l’asocialità, cioè l’impoverimento delle relazioni sociali, la compromissione dell’attenzione, ).

Se si vuole essere maggiormente attenti, oltre alla dimensione positiva e negativa , nello schizofrenico va identificata tra i sintomi la dimensione disorganizzata: disorganizzazione del discorso e del comportamento, frutto della scissione, e disorganizzazione delle varie facoltà tra di loro.
Se noi siamo tristi, tutto di noi (linguaggio, mimica) è improntato ugualmente alla tristezza, perché normalmente esiste associazione tra le facoltà. Nello schizofrenico questa associazione, invece, non esiste e discorsi, comportamento, affettività sono tra loro incongrui.
Incongrua si può definire ogni manifestazione comportamentale dissonante con ciò che il paziente dice essere il suo attuale sentimento.

Definizione di delirio:
Il delirio è un sintomo positivo, un pensiero irrealistico. Non trae origine da alcun dato reale, né da alcuna esperienza concreta; ha caratteristiche di :
intuizione (intuizione delirante)
oppure di erronea interpretazione di una percezione (percezione delirante)
Nella percezione delirante esiste un vero percetto (es. il fischio di un treno), ma su di esso il Paziente costruisce un contenuto di pensiero non vero, irrealistico; pensa, ad es. , che il fischio del treno lo stia avvertendo del fatto di essere inseguito dai suoi nemici.
Nell’intuizione delirante, c’è invece un’idea che irrompe nella testa del soggetto, senza che ci sia percezione e da cui si sviluppa il delirio.

Il soggetto delirante accetta in modo acritico la veridicità del pensiero.
Affinché si possa parlare di delirio, occorre che si tratti di un pensiero non criticabile, assoluto.
Non necessariamente il contenuto (irrealistico) deve essere bizzarro.
Bizzarro è ciò che non è possibile nella vita.
Talora non è facile capire se tratti proprio di un delirio, soprattutto se il contenuto non è bizzarro. Si parla allora di “spunti deliranti”, che è sempre utile approfondire.

Va inoltre notato che il delirio è diverso dall’ossessione: l’ossessivo si rende conto che la sua ossessione non è normale, il delirante no. Solo nelle forme piu’ gravi di ossessione i pazienti non avvertono piu’ l’anormalità della loro ossessione; si può allora parlare di disturbi deliranti.

Deliri caratteristici degli schizofrenici (sono tutti deliri bizzarri):
furto del pensiero : il soggetto delirante crede che qualcuno voglia rubare i suoi pensieri
diffusione del pensiero : il soggetto delirante crede che il suo pensiero venga diffuso a tutto il mondo, alle altre persone (come attraverso un’antenna televisiva)
inserzione del pensiero: il soggetto delirante crede che qualcun altro metta dentro di lui i pensieri
influenzamento: il soggetto delirante crede che qualcuno lo obblighi a fare qualcosa ed influenzi i suoi comportamenti

Sia nell’inserzione del pensiero che nel delirio di influenzamento, lo schizofrenico crede che qualcuno esterno da lui gli stia mettendo dentro dei pensieri o lo stia influenzando. La presenza di qualcun altro da sé nei deliri è molto caratteristico proprio dei soggetti schizofrenici.
La presenza di questi deliri può permettermi di fare diagnosi di schizofrenia.

Nella schizofrenia le allucinazioni sono quasi sempre allucinazioni uditive, voci di tutti i tipi (ad esempio, imperative).

Questi vari sintomi positivi, insieme ai negativi e a quelli di dissociazione consentono di porre diagnosi di schizofrenia.

Distinzione tra schizofrenia primaria e secondaria
(utile per il trattamento):

schizofrenia primaria:
→ i sintomi positivi sono quelli piu’ presenti; quindi prevalgono deliri e allucinazioni.
→ in genere questa schizofrenia ha un esordio acuto.
→ è buona la risposta ai farmaci neurolettici che agiscono, infatti, bene sui sintomi positivi.
→ il decorso è reversibile: con il trattamento regrediscono i sintomi ( comunque la guarigione vera e propria, in genere, non si ottiene).
→ non c’è deterioramento intellettivo.
→ correlato biologico: aumenta l’attività dopaminergica.

schizofrenia secondaria:
→ in genere si manifesta in forma clinica cronica
→ la risposta ai neurolettici è scarsa
→ il decorso è irreversibile
→ il deterioramento intellettivo è spesso presente

I farmaci usati nella schizofrenia sono tutti detti antipsicotici; tra questi si distinguono i neurolettici e gli antipsicotici di nuova generazione.
Il termine neurolettici indica vecchi farmaci che agiscono prevalentemente o quasi solo sui sintomi positivi. Gli antipsicotici di nuova generazione sono, invece, farmaci , efficaci sui sintomi positivi ed anche su quelli negativi e sui sintomi di disorganizzazione. Nella schizofrenia secondaria i neurolettici non funzionano, ma gli antipsicotici sì.

La distinzione tra schizofrenia primaria e secondaria è solo una tra le possibili classificazioni.


I criteri per la diagnosi di schizofrenia secondo il DSM (Sistema Diagnostico delle Malattie Mentali).

Sono descritti nel lucido n° 1, che può essere così riassunto:

Per la diagnosi di schizofrenia occorre:
A) presenza di due o piu’ sintomi caratteristici (deliri,allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato o catatonico, sintomi negativi) per un mese
B) disfunzione sociale/lavorativa
C) segni meno evidenti del disturbo persistenti per almeno 6 mesi
D) esclusione della presenza di disturbi schizoaffettivi e dell’umore

( nota bene:
per quanto riguarda il punto D., cioè possibilità di diagnosi di schizofrenia in caso di esclusione di diagnosi di disturbi schizoaffettivi e dell’umore, va detto che per distinguerli occorre sempre osservare il Paziente secondo una prospettiva longitudinale , cioè considerare non solo come sta adesso, ma anche come stava precedentemente e tenendo conto del fatto che anche chi soffre di disturbi dell’umore può andare incontro a disturbi psicotici e viceversa;
se, ad esempio, un Paziente ha sofferto per lungo tempo di deliri ed allucinazioni
e per breve tempo di umore depresso si tratterà sicuramente di un disturbo schizofrenico e non di un disturbo depressivo.
Esistono poi, precise differenze tra schizofrenia e depressione.
la schizofrenia presenta un’età d’esordio precoce, mentre la depressione ha un’età d’esordio piu’ tardiva
lo schizofrenico, anche se controllato farmacologicamente sarà sempre incongruo, non starà mai bene davvero e non si inserirà mai nella vita sociale. Il depresso può essere incongruo, ma per un breve periodo, comunque non in modo continuo ed, inoltre, ha avuto nella sua vita, anche dopo l’esordio, dei periodi in cui è stato una persona assolutamente normale. Quando devo far diagnosi in un Paziente all’esordio dei sintomi, può non essere facile la distinzione, ma la presenza di dissociazione della personalità è, comunque, tipicamente caratteristica dello schizofrenico. )



Esiste , poi, un altro modo per classificare la schizofrenia, maggiormente usato quando occorre definire la schizofrenia da un punto di vista essenzialmente diagnostico, ad es. in documenti (la distinzione tra schizofrenia primaria e secondaria serve soprattutto per il trattamento farmacologico) :

Tipo paranoide : è il tipo piu’ frequente; tra i sintomi prevalgono i deliri di persecuzione (spesso il soggetto schizofrenico immagina che siano i vicini di casa a perseguitarlo) e le allucinazioni. Prevalgono i sintomi positivi, ma persecutori. A questo proposito è utile ricordare che è impossibile confondere gli episodi ipomaniacali (non hanno deliri, né allucinazioni) da quelli schizofrenici.
Tipo catatonico: piu’ frequente un tempo, ma oggi è piu’ raro. Si accompagna a gravi manifestazioni comportamentali: 1) arresto motorio, flessibilità cerea, cioè il soggetto rimane come lo posiziono, non responsivo a cosa gli dico → CATALESSIA
2) oppure eccessiva attività motoria
3) oppure negativismo estremo : immobile e rigido, il soggetto mantiene la posizione rigida contro ogni tentativo di mobilizzazione
4) mutacismo, cioè non parla spontaneamente e non risponde
5) oppure mantiene posture strane per molto tempo o esegue movimenti afinalistici, stereotipati per ore
6) oppure compare in lui l’ecolalia, cioè ripete quanto io gli viene detto, per ore; oppure compare in l’ecoprassia, cioè ripete un per ore un certo movimento visto eseguire da qualcuno.
Tipo disorganizzato: nel Paziente schizofrenico compaiono, in questo caso, eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato, affettività appiattita.
Il delirio disorganizzato non presenta un’organizzazione interna, non è quindi possibile identificare in esso un unico contenuto, ma il contenuto cambia di giorno in giorno. Un delirio organizzato, invece, rimane sempre uguale con il passare dei giorni. Il tipo schizofrenico disorganizzato è quello un tempo definito EBEFRENICO.
- Tipo indifferenziato:
è presente un miscuglio di sintomi e forma schizofrenica in questione non si può includere in nessuno degli altri tipi.
Tipo residuo : è come una forma di schizofrenia non completamente risolta. Si è avuto un episodio chiaro di schizofrenia; poi i sintomi, trattati, si sono attenuati, ma non scomparsi ed i sintomi che restano vengono definiti in questo modo.

Gli episodi di schizofrenia paranoide si avvicinano a quelli della schizofrenia primaria, mentre la schizofrenia di tipo catatonico e quella disorganizzata orientano verso la schizofrenia secondaria.
Ciò può orientarmi nel trattamento.



Vedi lucido n° 2

La schizofrenia, come la depressione, ha un’importante rischi suicidiario.
Il rischio di suicidio è maggiore se:
→ soggetto di giovane età
→ fase iniziale del disturbo
→ miglioramento dopo un’esacerbazione acuta ( durante questo momento di miglioramento, il soggetto si rende conto di quanto gli sia successo e che ha davanti a sé una vita in cui si ripresenteranno quei gravi episodi e in un lampo di lucidità si uccide)
→ depressione associata
→ scarso o inadeguato supporto sociale

La schizofrenia non è l’unico, anche se il piu’ importante tre i disturbi psicotici.


Altri disturbi psicotici :

disturbo schizofreniforme :
si presente con i sintomi della schizofrenia, ma questi sintomi durano meno di 6 mesi.
La diagnosi di disturbo schizofreniforme può essere provvisoria; se, infatti vedo un Paziente affetto da questi sintomi da meno di 6 mesi, non posso che definirlo così: un disturbo schizofreniforme può evolvere in molti modi:
→ persistono i sintomi (avviene nella maggior parte dei casi) → schizofrenia; la scissione delle facoltà intellettive, nonostante il trattamento resta per tutta la vita.
→ completo recupero (ciò si realizza in pochi soggetti)
→ disturbo schizoaffettivo

Vedi lucido n°3


disturbo schizoaffettivo :
è una categoria diagnostica per Pazienti che valuto in prospettiva longitudinale ed in cui si sono palesati, nel tempo, sintomi tipici della schizofrenia ed anche episodi gravi di disturbi dell’umore.
Esistono dei Pazienti in cui sono sempre stati rilevanti i disturbi schizofrenici e che ogni tanto sono anche depressi, ma in modo non significativo → schizofrenia con sintomi depressivi è la diagnosi; non si tratta, cioè, in questo caso di disturbo schizoaffettivo.
Si può parlare di disturbi schizoaffettivi quando ai sintomi schizofrenici si sono associati disturbi importanti del tono dell’umore (es. un episodio depressivo maggiore, con insonnia, calo importante dell’appetito, anedonia) e sono quindi ugualmente rappresentate queste due componenti.

disturbo delirante :
rispetto alla schizofrenia, qui manca la dissociazione, la scissione. Esiste un unico sintomo, cioè un grosso delirio, ma a parte ciò ed alla compromissione della vita in conseguenza del delirio, il resto appare assolutamente congruo; il comportamento si presenta come congruo nel senso che va di pari passo con il contenuto del delirio. I deliri, tra l’altro, non sono bizzarri, tipici della schizofrenia.
Si tratta invece sempre di deliri con un certo senso, ad esempio deliri di gelosia.
Il funzionamento del paziente, a parte quanto è legato al delirio, è assolutamente normale.

Le differenze cliniche tra schizofrenia e disturbo delirante sono ben descritte nel lucido n° 4.
( nota bene:
funzionamento molto compromesso nello schizofrenico implica che il paziente non è in sintonia con l’interlocutore ed è come se vivesse completamente in un altro mondo; è assolutamente lontano; nel disturbo delirante, invece, la compromissione è minima, tanto che il soggetto affetto da questo disturbo può anche lavorare, senza particolari difficoltà).


disturbo psicotico breve :
si tratta di un disturbo come la schizofrenia, ma dura almeno 1 giorno e meno di un mese. Si verifica dopo un trauma o un certo evento. Finito l’episodio non si ripresenta piu’ nella maggior parte dei casi; si tratta poi di verificare se c’è stato un evento stressante significativo prima del disturbo; la sua presenza rende la prognosi molto piu’ facilmente favorevole.
Se invece il disturbo inizia in modo piu’ subdolo devo sicuramente pensare a qualcosa di meno favorevole.