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mercoledì 27 maggio 2009
MERCOLEDI
OGGI ABBIAMO GIOCATO A PALLONE!ABBIAMO VINTO!TRA UNA SETTIMANA FINALE PRIMO SECONDO POSTO!E PREMIAZIONE!BUONA SERATA A TUTTI!
lunedì 25 maggio 2009
SCHIZOFRENIA
Sintomi della schizofrenia
Un tempo si distinguevano, nell’ambito della schizofrenia:
sintomi positivi (deliri, allucinazioni)
sintomi negativi (impoverimento di facoltà mentali, ad esempio l’alogia, cioè l’incapacità a produrre pensieri, l’ottundimento o appiattimento affettivo, cioè l’incapacità a manifestare sentimenti, l’apatia, l’adonia, cioè l’incapacità a provare piacere, l’asocialità, cioè l’impoverimento delle relazioni sociali, la compromissione dell’attenzione, ).
Se si vuole essere maggiormente attenti, oltre alla dimensione positiva e negativa , nello schizofrenico va identificata tra i sintomi la dimensione disorganizzata: disorganizzazione del discorso e del comportamento, frutto della scissione, e disorganizzazione delle varie facoltà tra di loro.
Se noi siamo tristi, tutto di noi (linguaggio, mimica) è improntato ugualmente alla tristezza, perché normalmente esiste associazione tra le facoltà. Nello schizofrenico questa associazione, invece, non esiste e discorsi, comportamento, affettività sono tra loro incongrui.
Incongrua si può definire ogni manifestazione comportamentale dissonante con ciò che il paziente dice essere il suo attuale sentimento.
Definizione di delirio:
Il delirio è un sintomo positivo, un pensiero irrealistico. Non trae origine da alcun dato reale, né da alcuna esperienza concreta; ha caratteristiche di :
intuizione (intuizione delirante)
oppure di erronea interpretazione di una percezione (percezione delirante)
Nella percezione delirante esiste un vero percetto (es. il fischio di un treno), ma su di esso il Paziente costruisce un contenuto di pensiero non vero, irrealistico; pensa, ad es. , che il fischio del treno lo stia avvertendo del fatto di essere inseguito dai suoi nemici.
Nell’intuizione delirante, c’è invece un’idea che irrompe nella testa del soggetto, senza che ci sia percezione e da cui si sviluppa il delirio.
Il soggetto delirante accetta in modo acritico la veridicità del pensiero.
Affinché si possa parlare di delirio, occorre che si tratti di un pensiero non criticabile, assoluto.
Non necessariamente il contenuto (irrealistico) deve essere bizzarro.
Bizzarro è ciò che non è possibile nella vita.
Talora non è facile capire se tratti proprio di un delirio, soprattutto se il contenuto non è bizzarro. Si parla allora di “spunti deliranti”, che è sempre utile approfondire.
Va inoltre notato che il delirio è diverso dall’ossessione: l’ossessivo si rende conto che la sua ossessione non è normale, il delirante no. Solo nelle forme piu’ gravi di ossessione i pazienti non avvertono piu’ l’anormalità della loro ossessione; si può allora parlare di disturbi deliranti.
Deliri caratteristici degli schizofrenici (sono tutti deliri bizzarri):
furto del pensiero : il soggetto delirante crede che qualcuno voglia rubare i suoi pensieri
diffusione del pensiero : il soggetto delirante crede che il suo pensiero venga diffuso a tutto il mondo, alle altre persone (come attraverso un’antenna televisiva)
inserzione del pensiero: il soggetto delirante crede che qualcun altro metta dentro di lui i pensieri
influenzamento: il soggetto delirante crede che qualcuno lo obblighi a fare qualcosa ed influenzi i suoi comportamenti
Sia nell’inserzione del pensiero che nel delirio di influenzamento, lo schizofrenico crede che qualcuno esterno da lui gli stia mettendo dentro dei pensieri o lo stia influenzando. La presenza di qualcun altro da sé nei deliri è molto caratteristico proprio dei soggetti schizofrenici.
La presenza di questi deliri può permettermi di fare diagnosi di schizofrenia.
Nella schizofrenia le allucinazioni sono quasi sempre allucinazioni uditive, voci di tutti i tipi (ad esempio, imperative).
Questi vari sintomi positivi, insieme ai negativi e a quelli di dissociazione consentono di porre diagnosi di schizofrenia.
Distinzione tra schizofrenia primaria e secondaria
(utile per il trattamento):
schizofrenia primaria:
→ i sintomi positivi sono quelli piu’ presenti; quindi prevalgono deliri e allucinazioni.
→ in genere questa schizofrenia ha un esordio acuto.
→ è buona la risposta ai farmaci neurolettici che agiscono, infatti, bene sui sintomi positivi.
→ il decorso è reversibile: con il trattamento regrediscono i sintomi ( comunque la guarigione vera e propria, in genere, non si ottiene).
→ non c’è deterioramento intellettivo.
→ correlato biologico: aumenta l’attività dopaminergica.
schizofrenia secondaria:
→ in genere si manifesta in forma clinica cronica
→ la risposta ai neurolettici è scarsa
→ il decorso è irreversibile
→ il deterioramento intellettivo è spesso presente
I farmaci usati nella schizofrenia sono tutti detti antipsicotici; tra questi si distinguono i neurolettici e gli antipsicotici di nuova generazione.
Il termine neurolettici indica vecchi farmaci che agiscono prevalentemente o quasi solo sui sintomi positivi. Gli antipsicotici di nuova generazione sono, invece, farmaci , efficaci sui sintomi positivi ed anche su quelli negativi e sui sintomi di disorganizzazione. Nella schizofrenia secondaria i neurolettici non funzionano, ma gli antipsicotici sì.
La distinzione tra schizofrenia primaria e secondaria è solo una tra le possibili classificazioni.
I criteri per la diagnosi di schizofrenia secondo il DSM (Sistema Diagnostico delle Malattie Mentali).
Sono descritti nel lucido n° 1, che può essere così riassunto:
Per la diagnosi di schizofrenia occorre:
A) presenza di due o piu’ sintomi caratteristici (deliri,allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato o catatonico, sintomi negativi) per un mese
B) disfunzione sociale/lavorativa
C) segni meno evidenti del disturbo persistenti per almeno 6 mesi
D) esclusione della presenza di disturbi schizoaffettivi e dell’umore
( nota bene:
per quanto riguarda il punto D., cioè possibilità di diagnosi di schizofrenia in caso di esclusione di diagnosi di disturbi schizoaffettivi e dell’umore, va detto che per distinguerli occorre sempre osservare il Paziente secondo una prospettiva longitudinale , cioè considerare non solo come sta adesso, ma anche come stava precedentemente e tenendo conto del fatto che anche chi soffre di disturbi dell’umore può andare incontro a disturbi psicotici e viceversa;
se, ad esempio, un Paziente ha sofferto per lungo tempo di deliri ed allucinazioni
e per breve tempo di umore depresso si tratterà sicuramente di un disturbo schizofrenico e non di un disturbo depressivo.
Esistono poi, precise differenze tra schizofrenia e depressione.
la schizofrenia presenta un’età d’esordio precoce, mentre la depressione ha un’età d’esordio piu’ tardiva
lo schizofrenico, anche se controllato farmacologicamente sarà sempre incongruo, non starà mai bene davvero e non si inserirà mai nella vita sociale. Il depresso può essere incongruo, ma per un breve periodo, comunque non in modo continuo ed, inoltre, ha avuto nella sua vita, anche dopo l’esordio, dei periodi in cui è stato una persona assolutamente normale. Quando devo far diagnosi in un Paziente all’esordio dei sintomi, può non essere facile la distinzione, ma la presenza di dissociazione della personalità è, comunque, tipicamente caratteristica dello schizofrenico. )
Esiste , poi, un altro modo per classificare la schizofrenia, maggiormente usato quando occorre definire la schizofrenia da un punto di vista essenzialmente diagnostico, ad es. in documenti (la distinzione tra schizofrenia primaria e secondaria serve soprattutto per il trattamento farmacologico) :
Tipo paranoide : è il tipo piu’ frequente; tra i sintomi prevalgono i deliri di persecuzione (spesso il soggetto schizofrenico immagina che siano i vicini di casa a perseguitarlo) e le allucinazioni. Prevalgono i sintomi positivi, ma persecutori. A questo proposito è utile ricordare che è impossibile confondere gli episodi ipomaniacali (non hanno deliri, né allucinazioni) da quelli schizofrenici.
Tipo catatonico: piu’ frequente un tempo, ma oggi è piu’ raro. Si accompagna a gravi manifestazioni comportamentali: 1) arresto motorio, flessibilità cerea, cioè il soggetto rimane come lo posiziono, non responsivo a cosa gli dico → CATALESSIA
2) oppure eccessiva attività motoria
3) oppure negativismo estremo : immobile e rigido, il soggetto mantiene la posizione rigida contro ogni tentativo di mobilizzazione
4) mutacismo, cioè non parla spontaneamente e non risponde
5) oppure mantiene posture strane per molto tempo o esegue movimenti afinalistici, stereotipati per ore
6) oppure compare in lui l’ecolalia, cioè ripete quanto io gli viene detto, per ore; oppure compare in l’ecoprassia, cioè ripete un per ore un certo movimento visto eseguire da qualcuno.
Tipo disorganizzato: nel Paziente schizofrenico compaiono, in questo caso, eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato, affettività appiattita.
Il delirio disorganizzato non presenta un’organizzazione interna, non è quindi possibile identificare in esso un unico contenuto, ma il contenuto cambia di giorno in giorno. Un delirio organizzato, invece, rimane sempre uguale con il passare dei giorni. Il tipo schizofrenico disorganizzato è quello un tempo definito EBEFRENICO.
- Tipo indifferenziato:
è presente un miscuglio di sintomi e forma schizofrenica in questione non si può includere in nessuno degli altri tipi.
Tipo residuo : è come una forma di schizofrenia non completamente risolta. Si è avuto un episodio chiaro di schizofrenia; poi i sintomi, trattati, si sono attenuati, ma non scomparsi ed i sintomi che restano vengono definiti in questo modo.
Gli episodi di schizofrenia paranoide si avvicinano a quelli della schizofrenia primaria, mentre la schizofrenia di tipo catatonico e quella disorganizzata orientano verso la schizofrenia secondaria.
Ciò può orientarmi nel trattamento.
Vedi lucido n° 2
La schizofrenia, come la depressione, ha un’importante rischi suicidiario.
Il rischio di suicidio è maggiore se:
→ soggetto di giovane età
→ fase iniziale del disturbo
→ miglioramento dopo un’esacerbazione acuta ( durante questo momento di miglioramento, il soggetto si rende conto di quanto gli sia successo e che ha davanti a sé una vita in cui si ripresenteranno quei gravi episodi e in un lampo di lucidità si uccide)
→ depressione associata
→ scarso o inadeguato supporto sociale
La schizofrenia non è l’unico, anche se il piu’ importante tre i disturbi psicotici.
Altri disturbi psicotici :
disturbo schizofreniforme :
si presente con i sintomi della schizofrenia, ma questi sintomi durano meno di 6 mesi.
La diagnosi di disturbo schizofreniforme può essere provvisoria; se, infatti vedo un Paziente affetto da questi sintomi da meno di 6 mesi, non posso che definirlo così: un disturbo schizofreniforme può evolvere in molti modi:
→ persistono i sintomi (avviene nella maggior parte dei casi) → schizofrenia; la scissione delle facoltà intellettive, nonostante il trattamento resta per tutta la vita.
→ completo recupero (ciò si realizza in pochi soggetti)
→ disturbo schizoaffettivo
Vedi lucido n°3
disturbo schizoaffettivo :
è una categoria diagnostica per Pazienti che valuto in prospettiva longitudinale ed in cui si sono palesati, nel tempo, sintomi tipici della schizofrenia ed anche episodi gravi di disturbi dell’umore.
Esistono dei Pazienti in cui sono sempre stati rilevanti i disturbi schizofrenici e che ogni tanto sono anche depressi, ma in modo non significativo → schizofrenia con sintomi depressivi è la diagnosi; non si tratta, cioè, in questo caso di disturbo schizoaffettivo.
Si può parlare di disturbi schizoaffettivi quando ai sintomi schizofrenici si sono associati disturbi importanti del tono dell’umore (es. un episodio depressivo maggiore, con insonnia, calo importante dell’appetito, anedonia) e sono quindi ugualmente rappresentate queste due componenti.
disturbo delirante :
rispetto alla schizofrenia, qui manca la dissociazione, la scissione. Esiste un unico sintomo, cioè un grosso delirio, ma a parte ciò ed alla compromissione della vita in conseguenza del delirio, il resto appare assolutamente congruo; il comportamento si presenta come congruo nel senso che va di pari passo con il contenuto del delirio. I deliri, tra l’altro, non sono bizzarri, tipici della schizofrenia.
Si tratta invece sempre di deliri con un certo senso, ad esempio deliri di gelosia.
Il funzionamento del paziente, a parte quanto è legato al delirio, è assolutamente normale.
Le differenze cliniche tra schizofrenia e disturbo delirante sono ben descritte nel lucido n° 4.
( nota bene:
funzionamento molto compromesso nello schizofrenico implica che il paziente non è in sintonia con l’interlocutore ed è come se vivesse completamente in un altro mondo; è assolutamente lontano; nel disturbo delirante, invece, la compromissione è minima, tanto che il soggetto affetto da questo disturbo può anche lavorare, senza particolari difficoltà).
disturbo psicotico breve :
si tratta di un disturbo come la schizofrenia, ma dura almeno 1 giorno e meno di un mese. Si verifica dopo un trauma o un certo evento. Finito l’episodio non si ripresenta piu’ nella maggior parte dei casi; si tratta poi di verificare se c’è stato un evento stressante significativo prima del disturbo; la sua presenza rende la prognosi molto piu’ facilmente favorevole.
Se invece il disturbo inizia in modo piu’ subdolo devo sicuramente pensare a qualcosa di meno favorevole.
Un tempo si distinguevano, nell’ambito della schizofrenia:
sintomi positivi (deliri, allucinazioni)
sintomi negativi (impoverimento di facoltà mentali, ad esempio l’alogia, cioè l’incapacità a produrre pensieri, l’ottundimento o appiattimento affettivo, cioè l’incapacità a manifestare sentimenti, l’apatia, l’adonia, cioè l’incapacità a provare piacere, l’asocialità, cioè l’impoverimento delle relazioni sociali, la compromissione dell’attenzione, ).
Se si vuole essere maggiormente attenti, oltre alla dimensione positiva e negativa , nello schizofrenico va identificata tra i sintomi la dimensione disorganizzata: disorganizzazione del discorso e del comportamento, frutto della scissione, e disorganizzazione delle varie facoltà tra di loro.
Se noi siamo tristi, tutto di noi (linguaggio, mimica) è improntato ugualmente alla tristezza, perché normalmente esiste associazione tra le facoltà. Nello schizofrenico questa associazione, invece, non esiste e discorsi, comportamento, affettività sono tra loro incongrui.
Incongrua si può definire ogni manifestazione comportamentale dissonante con ciò che il paziente dice essere il suo attuale sentimento.
Definizione di delirio:
Il delirio è un sintomo positivo, un pensiero irrealistico. Non trae origine da alcun dato reale, né da alcuna esperienza concreta; ha caratteristiche di :
intuizione (intuizione delirante)
oppure di erronea interpretazione di una percezione (percezione delirante)
Nella percezione delirante esiste un vero percetto (es. il fischio di un treno), ma su di esso il Paziente costruisce un contenuto di pensiero non vero, irrealistico; pensa, ad es. , che il fischio del treno lo stia avvertendo del fatto di essere inseguito dai suoi nemici.
Nell’intuizione delirante, c’è invece un’idea che irrompe nella testa del soggetto, senza che ci sia percezione e da cui si sviluppa il delirio.
Il soggetto delirante accetta in modo acritico la veridicità del pensiero.
Affinché si possa parlare di delirio, occorre che si tratti di un pensiero non criticabile, assoluto.
Non necessariamente il contenuto (irrealistico) deve essere bizzarro.
Bizzarro è ciò che non è possibile nella vita.
Talora non è facile capire se tratti proprio di un delirio, soprattutto se il contenuto non è bizzarro. Si parla allora di “spunti deliranti”, che è sempre utile approfondire.
Va inoltre notato che il delirio è diverso dall’ossessione: l’ossessivo si rende conto che la sua ossessione non è normale, il delirante no. Solo nelle forme piu’ gravi di ossessione i pazienti non avvertono piu’ l’anormalità della loro ossessione; si può allora parlare di disturbi deliranti.
Deliri caratteristici degli schizofrenici (sono tutti deliri bizzarri):
furto del pensiero : il soggetto delirante crede che qualcuno voglia rubare i suoi pensieri
diffusione del pensiero : il soggetto delirante crede che il suo pensiero venga diffuso a tutto il mondo, alle altre persone (come attraverso un’antenna televisiva)
inserzione del pensiero: il soggetto delirante crede che qualcun altro metta dentro di lui i pensieri
influenzamento: il soggetto delirante crede che qualcuno lo obblighi a fare qualcosa ed influenzi i suoi comportamenti
Sia nell’inserzione del pensiero che nel delirio di influenzamento, lo schizofrenico crede che qualcuno esterno da lui gli stia mettendo dentro dei pensieri o lo stia influenzando. La presenza di qualcun altro da sé nei deliri è molto caratteristico proprio dei soggetti schizofrenici.
La presenza di questi deliri può permettermi di fare diagnosi di schizofrenia.
Nella schizofrenia le allucinazioni sono quasi sempre allucinazioni uditive, voci di tutti i tipi (ad esempio, imperative).
Questi vari sintomi positivi, insieme ai negativi e a quelli di dissociazione consentono di porre diagnosi di schizofrenia.
Distinzione tra schizofrenia primaria e secondaria
(utile per il trattamento):
schizofrenia primaria:
→ i sintomi positivi sono quelli piu’ presenti; quindi prevalgono deliri e allucinazioni.
→ in genere questa schizofrenia ha un esordio acuto.
→ è buona la risposta ai farmaci neurolettici che agiscono, infatti, bene sui sintomi positivi.
→ il decorso è reversibile: con il trattamento regrediscono i sintomi ( comunque la guarigione vera e propria, in genere, non si ottiene).
→ non c’è deterioramento intellettivo.
→ correlato biologico: aumenta l’attività dopaminergica.
schizofrenia secondaria:
→ in genere si manifesta in forma clinica cronica
→ la risposta ai neurolettici è scarsa
→ il decorso è irreversibile
→ il deterioramento intellettivo è spesso presente
I farmaci usati nella schizofrenia sono tutti detti antipsicotici; tra questi si distinguono i neurolettici e gli antipsicotici di nuova generazione.
Il termine neurolettici indica vecchi farmaci che agiscono prevalentemente o quasi solo sui sintomi positivi. Gli antipsicotici di nuova generazione sono, invece, farmaci , efficaci sui sintomi positivi ed anche su quelli negativi e sui sintomi di disorganizzazione. Nella schizofrenia secondaria i neurolettici non funzionano, ma gli antipsicotici sì.
La distinzione tra schizofrenia primaria e secondaria è solo una tra le possibili classificazioni.
I criteri per la diagnosi di schizofrenia secondo il DSM (Sistema Diagnostico delle Malattie Mentali).
Sono descritti nel lucido n° 1, che può essere così riassunto:
Per la diagnosi di schizofrenia occorre:
A) presenza di due o piu’ sintomi caratteristici (deliri,allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato o catatonico, sintomi negativi) per un mese
B) disfunzione sociale/lavorativa
C) segni meno evidenti del disturbo persistenti per almeno 6 mesi
D) esclusione della presenza di disturbi schizoaffettivi e dell’umore
( nota bene:
per quanto riguarda il punto D., cioè possibilità di diagnosi di schizofrenia in caso di esclusione di diagnosi di disturbi schizoaffettivi e dell’umore, va detto che per distinguerli occorre sempre osservare il Paziente secondo una prospettiva longitudinale , cioè considerare non solo come sta adesso, ma anche come stava precedentemente e tenendo conto del fatto che anche chi soffre di disturbi dell’umore può andare incontro a disturbi psicotici e viceversa;
se, ad esempio, un Paziente ha sofferto per lungo tempo di deliri ed allucinazioni
e per breve tempo di umore depresso si tratterà sicuramente di un disturbo schizofrenico e non di un disturbo depressivo.
Esistono poi, precise differenze tra schizofrenia e depressione.
la schizofrenia presenta un’età d’esordio precoce, mentre la depressione ha un’età d’esordio piu’ tardiva
lo schizofrenico, anche se controllato farmacologicamente sarà sempre incongruo, non starà mai bene davvero e non si inserirà mai nella vita sociale. Il depresso può essere incongruo, ma per un breve periodo, comunque non in modo continuo ed, inoltre, ha avuto nella sua vita, anche dopo l’esordio, dei periodi in cui è stato una persona assolutamente normale. Quando devo far diagnosi in un Paziente all’esordio dei sintomi, può non essere facile la distinzione, ma la presenza di dissociazione della personalità è, comunque, tipicamente caratteristica dello schizofrenico. )
Esiste , poi, un altro modo per classificare la schizofrenia, maggiormente usato quando occorre definire la schizofrenia da un punto di vista essenzialmente diagnostico, ad es. in documenti (la distinzione tra schizofrenia primaria e secondaria serve soprattutto per il trattamento farmacologico) :
Tipo paranoide : è il tipo piu’ frequente; tra i sintomi prevalgono i deliri di persecuzione (spesso il soggetto schizofrenico immagina che siano i vicini di casa a perseguitarlo) e le allucinazioni. Prevalgono i sintomi positivi, ma persecutori. A questo proposito è utile ricordare che è impossibile confondere gli episodi ipomaniacali (non hanno deliri, né allucinazioni) da quelli schizofrenici.
Tipo catatonico: piu’ frequente un tempo, ma oggi è piu’ raro. Si accompagna a gravi manifestazioni comportamentali: 1) arresto motorio, flessibilità cerea, cioè il soggetto rimane come lo posiziono, non responsivo a cosa gli dico → CATALESSIA
2) oppure eccessiva attività motoria
3) oppure negativismo estremo : immobile e rigido, il soggetto mantiene la posizione rigida contro ogni tentativo di mobilizzazione
4) mutacismo, cioè non parla spontaneamente e non risponde
5) oppure mantiene posture strane per molto tempo o esegue movimenti afinalistici, stereotipati per ore
6) oppure compare in lui l’ecolalia, cioè ripete quanto io gli viene detto, per ore; oppure compare in l’ecoprassia, cioè ripete un per ore un certo movimento visto eseguire da qualcuno.
Tipo disorganizzato: nel Paziente schizofrenico compaiono, in questo caso, eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato, affettività appiattita.
Il delirio disorganizzato non presenta un’organizzazione interna, non è quindi possibile identificare in esso un unico contenuto, ma il contenuto cambia di giorno in giorno. Un delirio organizzato, invece, rimane sempre uguale con il passare dei giorni. Il tipo schizofrenico disorganizzato è quello un tempo definito EBEFRENICO.
- Tipo indifferenziato:
è presente un miscuglio di sintomi e forma schizofrenica in questione non si può includere in nessuno degli altri tipi.
Tipo residuo : è come una forma di schizofrenia non completamente risolta. Si è avuto un episodio chiaro di schizofrenia; poi i sintomi, trattati, si sono attenuati, ma non scomparsi ed i sintomi che restano vengono definiti in questo modo.
Gli episodi di schizofrenia paranoide si avvicinano a quelli della schizofrenia primaria, mentre la schizofrenia di tipo catatonico e quella disorganizzata orientano verso la schizofrenia secondaria.
Ciò può orientarmi nel trattamento.
Vedi lucido n° 2
La schizofrenia, come la depressione, ha un’importante rischi suicidiario.
Il rischio di suicidio è maggiore se:
→ soggetto di giovane età
→ fase iniziale del disturbo
→ miglioramento dopo un’esacerbazione acuta ( durante questo momento di miglioramento, il soggetto si rende conto di quanto gli sia successo e che ha davanti a sé una vita in cui si ripresenteranno quei gravi episodi e in un lampo di lucidità si uccide)
→ depressione associata
→ scarso o inadeguato supporto sociale
La schizofrenia non è l’unico, anche se il piu’ importante tre i disturbi psicotici.
Altri disturbi psicotici :
disturbo schizofreniforme :
si presente con i sintomi della schizofrenia, ma questi sintomi durano meno di 6 mesi.
La diagnosi di disturbo schizofreniforme può essere provvisoria; se, infatti vedo un Paziente affetto da questi sintomi da meno di 6 mesi, non posso che definirlo così: un disturbo schizofreniforme può evolvere in molti modi:
→ persistono i sintomi (avviene nella maggior parte dei casi) → schizofrenia; la scissione delle facoltà intellettive, nonostante il trattamento resta per tutta la vita.
→ completo recupero (ciò si realizza in pochi soggetti)
→ disturbo schizoaffettivo
Vedi lucido n°3
disturbo schizoaffettivo :
è una categoria diagnostica per Pazienti che valuto in prospettiva longitudinale ed in cui si sono palesati, nel tempo, sintomi tipici della schizofrenia ed anche episodi gravi di disturbi dell’umore.
Esistono dei Pazienti in cui sono sempre stati rilevanti i disturbi schizofrenici e che ogni tanto sono anche depressi, ma in modo non significativo → schizofrenia con sintomi depressivi è la diagnosi; non si tratta, cioè, in questo caso di disturbo schizoaffettivo.
Si può parlare di disturbi schizoaffettivi quando ai sintomi schizofrenici si sono associati disturbi importanti del tono dell’umore (es. un episodio depressivo maggiore, con insonnia, calo importante dell’appetito, anedonia) e sono quindi ugualmente rappresentate queste due componenti.
disturbo delirante :
rispetto alla schizofrenia, qui manca la dissociazione, la scissione. Esiste un unico sintomo, cioè un grosso delirio, ma a parte ciò ed alla compromissione della vita in conseguenza del delirio, il resto appare assolutamente congruo; il comportamento si presenta come congruo nel senso che va di pari passo con il contenuto del delirio. I deliri, tra l’altro, non sono bizzarri, tipici della schizofrenia.
Si tratta invece sempre di deliri con un certo senso, ad esempio deliri di gelosia.
Il funzionamento del paziente, a parte quanto è legato al delirio, è assolutamente normale.
Le differenze cliniche tra schizofrenia e disturbo delirante sono ben descritte nel lucido n° 4.
( nota bene:
funzionamento molto compromesso nello schizofrenico implica che il paziente non è in sintonia con l’interlocutore ed è come se vivesse completamente in un altro mondo; è assolutamente lontano; nel disturbo delirante, invece, la compromissione è minima, tanto che il soggetto affetto da questo disturbo può anche lavorare, senza particolari difficoltà).
disturbo psicotico breve :
si tratta di un disturbo come la schizofrenia, ma dura almeno 1 giorno e meno di un mese. Si verifica dopo un trauma o un certo evento. Finito l’episodio non si ripresenta piu’ nella maggior parte dei casi; si tratta poi di verificare se c’è stato un evento stressante significativo prima del disturbo; la sua presenza rende la prognosi molto piu’ facilmente favorevole.
Se invece il disturbo inizia in modo piu’ subdolo devo sicuramente pensare a qualcosa di meno favorevole.
LUNEDI
Ciao a tutti!Stanotte ho dormito bene!Si avvicina il matrimonio dei miei amici esattamente tra sette giorni!il caldo misto al talofen non è proprio il meglio!però si continua a lottare!L'altro ieri sera alla festa di addio al celinubilato i miei amici si sono ubriacati!che ridere!io me ne sto dall'altra parte!tra quelli che io chiamo sani forzati!buona giornata a tutti!
sabato 23 maggio 2009
SCHIZOFRENIA
Frith C. D.
Neuropsicologia cognitiva della schizofrenia
Cap.1
La natura della schizofrenia
L’ipotesi centrale del libro è che “tutti i sintomi della schizofrenia potrebbero riflettere differenti deficit all’interno
di un singolo meccanismo cognitivo: la metarappresentazione”.
L’autore rileva che lo studio della S. sia più proficuo se organizzato intorno ai sintomi che alla diagnosi, di per sé
così vaga.
A questo proposito presenta la classica distinzione tra sintomi positivi e sintomi negativi secondo Crow
rilevandone, però, il limite insito nella definizione dei sintomi negativi e positivi come “assenza” o “presenza” (ad es. il
comportamento stereotipato è positivo perché presente ma, in genere è classificato come negativo).
Riporta, inoltre, i risultati di un lavoro condotto da LIDDLE (1987) su di un gruppo di pazienti cronici stabilizzati
utilizzando il Present State Examination (PSE) e le scale di Andreasen: eseguendo un’analisi fattoriale sui punteggi
trovò tre fattori:
1. Povertà psicomotoria (povertà del linguaggio, appiattimento affettivo, rallentamento psicomotorio)
2. Distorsione della realtà (allucinazioni e deliri)
3. Disorganizzazione (incoerenza ed incongruenza)
In questo testo l’A. si riferirà aduna distinzione basata su di una nuova categorizzazione dei sintomi positivi e
negativi:
Cap. 2
Anomalie cerebrali nella schizofrenia
L’A., in questo capitolo, si propone di dimostrare che la S. deriva da una disfunzione cerebrale. Tale opinione si
basa su due ordini di fattori
1. la scoperta casuale dei farmaci antipsicotici e la successiva dimostrazione della loro associazione al
sistema dopaminergico
2. lo sviluppo di studi quantitativi, più che di quelli qualitativi, sulla struttura cerebrale
1. La teoria della dopamina nella S.
Vi è una qualche evidenza che i recettori della dopamina siano ipersensibili nella S. ma non è ancora definito se
ciò costituisca un marker o l’effetto collaterale della terapia con neurolettici.
In ogni caso l’A. ritiene che il ruolo della dopamina, per quanto importante, sia, comunque, indiretto.
2.Cambiamenti strutturali cerebrali nella S.
Alcuni lavori hanno evidenziato differenze quantitative tra i cervelli degli s. ed i controlli sani fondamentalmente
riguardo all’allargamento dei ventricoli, ma non tutti gli s. hanno i ventricoli allargati: la misura media dei ventricoli
degli s. è maggiore che nei controlli.
L’allargamento dei ventricoli è collegato, in genere a:
Presenza di movimenti involontari
Mancanza di risposta alla terapia farmacologica
Segni negativi
Tale allargamento, inoltre, è più marcato nella parte del sistema ventricolare sita all’interno del lobo temporale (il
corno temporale) ed interessa maggiormente l’ippocampo e l’area di corteccia adiacente, la circonvoluzione
paraippocampale.
Tali alterazioni non sembrano riflettere un processo degenerativo in quanto:
1. Non evolvono nel tempo
sintomi positivi: esperienze anomale
sintomi negativi: comportamenti anomali
2. Ogni volta che erano disponibili indagini precedenti all’esordio dei sintomi è stato possibile verificare che
l’anomalia preesisteva
3. Non si riscontra gliosi
In base a tali considerazioni si ritiene che l’anomalia cerebrale associata alla S. si verifichi molto presto (ad es.
prima della nascita) e rifletta un disturbo dello sviluppo neurologico in cui l’avvento precoce di una patologia
morfologicamente quiescente diventa manifesto clinicamente durante il corso normale della maturazione del cervello.
Tale causa può essere genetica ma potrebbe anche derivare da diverse noxe (ad es. infezioni virali - maggiore
incidenza dei nati in inverno).
Cap. 3
La distinzione tra mente e cervelloni riferisce a differenti livelli di spiegazione:
il comportamento e l’esperienza possono essere spiegati in termini di processi mentali oppure di processi
fisiologici; questi due livelli di spiegazione sono ugualmente validi. Idealmente può essere formulata una spiegazione in
modo tale che un livello possa essere prontamente modellato sull’altro.
I filosofi la denominavano “Teoria dell’Identità” o, in modo più debole, “Parallelismo”.
La dottrina del Parallelismo richiede che possano essere date delle spiegazioni complete di questi fenomeni sia nel
dominio mentale sia in quello fisico. Due descrizioni incomplete in differenti domini non forniscono una descrizione
completa. Nella ricerca clinica di solito, è possibile dimostrare solamente l’associazione ma non necessariamente la
causa. Un modo per evitare associazioni arbitrarie (spurie) è quello di adottare un approccio guidato da una teoria. Ciò
richiede la costruzione di una “storia” dettagliata in cui le associazioni vengano predette piuttosto che scoperte.
L’approccio dell’A. sarà, allora, quello di sviluppare, nel modo più completo possibile, una spiegazione a livello
psicologico. Parallelamente a questo, con il tempo si dovrebbe raggiungere una spiegazione completa a livello
fisiologico. Entrambe le spiegazioni dovrebbero essere modificate continuamente in modo da rendere più facile il loro
interfacciarsi. Ricercando elementi comuni tra i due domini ciò che conosciamo della fisiologia influenzerà la nostra
spiegazione a livello psicologico e viceversa.
Fig. 1 Schema per l’elaborazione delle singole parole che collega moduli cognitivi e regioni cerebrali.
Output motorio
Corteccia motoria
Programmazione motoria codificazione articolatoria
SMA, Corteccia di Silvio, Area premotoria
Associazione semantica
Corteccia frontale anteriore inferiore
Codificazione fonologica
Corteccia temporofrontale
Codificazione visiva a livello della parola
Corteccia extrastriata
Prima elaborazione uditiva
Corteccia uditiva primaria
Prima elaborazione visiva
Corteccia striata
Come si evidenzia nella Fig. 1, vi sono due chiare componenti in ogni tentativo di specificare la neuropsicologia della
S.: la prima, una descrizione delle anomalie schizofreniche (a livello di sintomi) a livello psicologico, la seconda una
descrizione dettagliata di come quella descrizione sia rapportata a livello fisiologico.
L’eziologia della S. quasi certamente implica uno sviluppo anomalo del cervello.
Le anomalie cognitive non ci dicono niente di certo sulla struttura e la funzione del cervello e tanto meno sul suo
sviluppo.
Quanto gli studi cognitivi possono spiegare non è la S. ma i suoi sintomi.
Consideriamo, pertanto, pazienti con sintomi particolari piuttosto che pazienti schizofrenici in generale: per affrontare
la questione di come questi studi psicologici ci possano fornire chiavi di lettura riguardo alle anomalie cerebrali
sottostanti dovremo utilizzare ad es. un approccio di tipo neurologico. Molti tratti correlati alla schizofrenia, infatti,
possono essere osservati anche in pazienti neurologici con lesione cerebrale nota:
- Segni negativi: Non sono semplicemente una risposta secondaria ai sintomi positivi perché:
1. Possono essere presenti già allo stadio più precoce della malattia
2. Sembra che siano associati a cambiamenti strutturali del cervello.
- Amnesia: Sembra più simile a quella presente nella sindrome di Korsakoff che a quella di Alzheimer
- Compromissione cognitiva: E’ associata più ai segni negativi che ai sintomi produttivi.
- Problemi di percezione: Prevale l’analisi dei dettagli mentre è carente la visione d’insieme.
- Disturbi dl movimento involontario: “Grimaces” con le labbra e con la bocca; tuttavia Kraepelin ed altri
descrissero tali movimenti prima che venissero scoperti i neurolettici.
- Linguaggio incoerente.
Neuropsicologia cognitiva della schizofrenia
Cap.1
La natura della schizofrenia
L’ipotesi centrale del libro è che “tutti i sintomi della schizofrenia potrebbero riflettere differenti deficit all’interno
di un singolo meccanismo cognitivo: la metarappresentazione”.
L’autore rileva che lo studio della S. sia più proficuo se organizzato intorno ai sintomi che alla diagnosi, di per sé
così vaga.
A questo proposito presenta la classica distinzione tra sintomi positivi e sintomi negativi secondo Crow
rilevandone, però, il limite insito nella definizione dei sintomi negativi e positivi come “assenza” o “presenza” (ad es. il
comportamento stereotipato è positivo perché presente ma, in genere è classificato come negativo).
Riporta, inoltre, i risultati di un lavoro condotto da LIDDLE (1987) su di un gruppo di pazienti cronici stabilizzati
utilizzando il Present State Examination (PSE) e le scale di Andreasen: eseguendo un’analisi fattoriale sui punteggi
trovò tre fattori:
1. Povertà psicomotoria (povertà del linguaggio, appiattimento affettivo, rallentamento psicomotorio)
2. Distorsione della realtà (allucinazioni e deliri)
3. Disorganizzazione (incoerenza ed incongruenza)
In questo testo l’A. si riferirà aduna distinzione basata su di una nuova categorizzazione dei sintomi positivi e
negativi:
Cap. 2
Anomalie cerebrali nella schizofrenia
L’A., in questo capitolo, si propone di dimostrare che la S. deriva da una disfunzione cerebrale. Tale opinione si
basa su due ordini di fattori
1. la scoperta casuale dei farmaci antipsicotici e la successiva dimostrazione della loro associazione al
sistema dopaminergico
2. lo sviluppo di studi quantitativi, più che di quelli qualitativi, sulla struttura cerebrale
1. La teoria della dopamina nella S.
Vi è una qualche evidenza che i recettori della dopamina siano ipersensibili nella S. ma non è ancora definito se
ciò costituisca un marker o l’effetto collaterale della terapia con neurolettici.
In ogni caso l’A. ritiene che il ruolo della dopamina, per quanto importante, sia, comunque, indiretto.
2.Cambiamenti strutturali cerebrali nella S.
Alcuni lavori hanno evidenziato differenze quantitative tra i cervelli degli s. ed i controlli sani fondamentalmente
riguardo all’allargamento dei ventricoli, ma non tutti gli s. hanno i ventricoli allargati: la misura media dei ventricoli
degli s. è maggiore che nei controlli.
L’allargamento dei ventricoli è collegato, in genere a:
Presenza di movimenti involontari
Mancanza di risposta alla terapia farmacologica
Segni negativi
Tale allargamento, inoltre, è più marcato nella parte del sistema ventricolare sita all’interno del lobo temporale (il
corno temporale) ed interessa maggiormente l’ippocampo e l’area di corteccia adiacente, la circonvoluzione
paraippocampale.
Tali alterazioni non sembrano riflettere un processo degenerativo in quanto:
1. Non evolvono nel tempo
sintomi positivi: esperienze anomale
sintomi negativi: comportamenti anomali
2. Ogni volta che erano disponibili indagini precedenti all’esordio dei sintomi è stato possibile verificare che
l’anomalia preesisteva
3. Non si riscontra gliosi
In base a tali considerazioni si ritiene che l’anomalia cerebrale associata alla S. si verifichi molto presto (ad es.
prima della nascita) e rifletta un disturbo dello sviluppo neurologico in cui l’avvento precoce di una patologia
morfologicamente quiescente diventa manifesto clinicamente durante il corso normale della maturazione del cervello.
Tale causa può essere genetica ma potrebbe anche derivare da diverse noxe (ad es. infezioni virali - maggiore
incidenza dei nati in inverno).
Cap. 3
La distinzione tra mente e cervelloni riferisce a differenti livelli di spiegazione:
il comportamento e l’esperienza possono essere spiegati in termini di processi mentali oppure di processi
fisiologici; questi due livelli di spiegazione sono ugualmente validi. Idealmente può essere formulata una spiegazione in
modo tale che un livello possa essere prontamente modellato sull’altro.
I filosofi la denominavano “Teoria dell’Identità” o, in modo più debole, “Parallelismo”.
La dottrina del Parallelismo richiede che possano essere date delle spiegazioni complete di questi fenomeni sia nel
dominio mentale sia in quello fisico. Due descrizioni incomplete in differenti domini non forniscono una descrizione
completa. Nella ricerca clinica di solito, è possibile dimostrare solamente l’associazione ma non necessariamente la
causa. Un modo per evitare associazioni arbitrarie (spurie) è quello di adottare un approccio guidato da una teoria. Ciò
richiede la costruzione di una “storia” dettagliata in cui le associazioni vengano predette piuttosto che scoperte.
L’approccio dell’A. sarà, allora, quello di sviluppare, nel modo più completo possibile, una spiegazione a livello
psicologico. Parallelamente a questo, con il tempo si dovrebbe raggiungere una spiegazione completa a livello
fisiologico. Entrambe le spiegazioni dovrebbero essere modificate continuamente in modo da rendere più facile il loro
interfacciarsi. Ricercando elementi comuni tra i due domini ciò che conosciamo della fisiologia influenzerà la nostra
spiegazione a livello psicologico e viceversa.
Fig. 1 Schema per l’elaborazione delle singole parole che collega moduli cognitivi e regioni cerebrali.
Output motorio
Corteccia motoria
Programmazione motoria codificazione articolatoria
SMA, Corteccia di Silvio, Area premotoria
Associazione semantica
Corteccia frontale anteriore inferiore
Codificazione fonologica
Corteccia temporofrontale
Codificazione visiva a livello della parola
Corteccia extrastriata
Prima elaborazione uditiva
Corteccia uditiva primaria
Prima elaborazione visiva
Corteccia striata
Come si evidenzia nella Fig. 1, vi sono due chiare componenti in ogni tentativo di specificare la neuropsicologia della
S.: la prima, una descrizione delle anomalie schizofreniche (a livello di sintomi) a livello psicologico, la seconda una
descrizione dettagliata di come quella descrizione sia rapportata a livello fisiologico.
L’eziologia della S. quasi certamente implica uno sviluppo anomalo del cervello.
Le anomalie cognitive non ci dicono niente di certo sulla struttura e la funzione del cervello e tanto meno sul suo
sviluppo.
Quanto gli studi cognitivi possono spiegare non è la S. ma i suoi sintomi.
Consideriamo, pertanto, pazienti con sintomi particolari piuttosto che pazienti schizofrenici in generale: per affrontare
la questione di come questi studi psicologici ci possano fornire chiavi di lettura riguardo alle anomalie cerebrali
sottostanti dovremo utilizzare ad es. un approccio di tipo neurologico. Molti tratti correlati alla schizofrenia, infatti,
possono essere osservati anche in pazienti neurologici con lesione cerebrale nota:
- Segni negativi: Non sono semplicemente una risposta secondaria ai sintomi positivi perché:
1. Possono essere presenti già allo stadio più precoce della malattia
2. Sembra che siano associati a cambiamenti strutturali del cervello.
- Amnesia: Sembra più simile a quella presente nella sindrome di Korsakoff che a quella di Alzheimer
- Compromissione cognitiva: E’ associata più ai segni negativi che ai sintomi produttivi.
- Problemi di percezione: Prevale l’analisi dei dettagli mentre è carente la visione d’insieme.
- Disturbi dl movimento involontario: “Grimaces” con le labbra e con la bocca; tuttavia Kraepelin ed altri
descrissero tali movimenti prima che venissero scoperti i neurolettici.
- Linguaggio incoerente.
SABATO
Ieri sono stato in val sesia,una passeggiata ed una bella mangiata!e poi il mal di testa e allora giunto a casa ho preso la terapia delle sei e mi sono addormentato,mi son svegliato a mezzanotte e mezza ed ho preso quella che doveva essere la terapia delle nove!Stasera festa!A casa di una mia amica!Buona giornata a tutti!
giovedì 21 maggio 2009
GIOVEDI'
Domani si va in montagna!Ed oggi sono stato al controllo dallo psichiatra!Ieri sera ho visto il film "Notte prima degli esami" mi spiace un pò di non aver vissuto un'amicizia cosi' come era descritto nel film!Pazienza!Buona serata a tutti!
martedì 19 maggio 2009
SCHIZOFRENIA
La schizofrenia è una disabilità mentale nel cui sviluppo i fattori genetici giocano un ruolo molto importante. Tuttavia, come accade per quasi tutti i disturbi psichiatrici non si tratta di una chiara modalità di trasmissione di tipo mendeliano. Anche fattori ambientali, intrapsichici e interpersonali sembrano essere coinvolti nell’attivazione del disturbo. Nessuna delle scoperte della ricerca biologica attenua, però, l’impatto di un fatto irriducibile: la schizofrenia è una malattia che colpisce una persona con una particolare configurazione psicologica. Sofisticati approcci psicodinamici alla gestione del paziente schizofrenico saranno sempre una componente essenziale nell’armamentario terapeutico del clinico. Non esiste una cosa come “il trattamento della schizofrenia”. Tutti gli interventi terapeutici devono essere confezionati su misura per i bisogni specifici di ciascun paziente. La schizofrenia è una malattia eterogenea, con manifestazioni cliniche proteiformi.
Un’utile strutturazione della sintomatologia descrittiva del disturbo è la suddivisione in tre raggruppamenti: 1) sintomi positivi 2) sintomi negativi 3) relazioni personali disturbate.
I sintomi positivi comprendono i disturbi del contenuto del pensiero (deliri), disturbi della percezione (allucinazioni), manifestazioni comportamentali (catatonia, agitazione), che si sviluppano in breve tempo e sono spesso accompagnate da un episodio psicotico acuto. Se i sintomi positivi floridi, costituiscono un’innegabile “presenza”, i sintomi negativi della schizofrenia possono essere caratterizzati come un’”assenza” di funzioni.
I sintomi negativi comprendono un’affettività coartata, povertà di pensiero, apatia e anedonia.
Le relazioni personali disturbate sorgono da un substrato caratteriale e comprendono una miriade di difficoltà interpersonali tanto svariate quanto la gamma della personalità umana. Manifestazioni preminenti di relazioni interpersonali disturbate comprendono il ritiro, l’espressione inadeguata dell’aggressività e della sessualità, la mancanza di consapevolezza dei bisogni altrui, le pretese eccessive e l’incapacità di avere un contatto significativo con altre persone.
Comprensione psicodinamica della schizofrenia Sono stati proposti molti modelli psicodinamici per aiutare i clinici nella comprensione del processo schizofrenico. La controversia tra il modello del conflitto (ovvero il rapporto fra gli impulsi dell’individuo e le difese da tali impulsi) rispetto al modello del deficit (problemi neurofisiologici relativi a fattori genetico-costituzionali) è un tratto preminente nelle discussioni e teorie sulla schizofrenia. Sigmund Freud definì la schizofrenia come una regressione in risposta a un’intensa frustrazione e al conflitto con altre persone. Tale regressione delle relazioni oggettuali a uno stadio evolutivo autoerotico avveniva parallelamente a un ritiro di investimento emotivo dalle rappresentazioni oggettuali e dalle figure esterne, spiegando così la comparsa del ritiro artistico nei pazienti schizofrenici. Freud postulò allora che la carica energetica disinvestita fosse reinvestita sul Sè o sull’Io. Freud considerava la psicosi un conflitto tra l’Io e il mondo esterno. La psicosi comportava un disconoscimento e un conseguente rimodellamento della realtà. Per Sullivan inadeguate cure materne e precoci difficoltà interpersonali causano nel neonato un Sè carico d’angoscia e gli impediscono di ricevere soddisfazione per i suoi bisogni. Gli individui affetti dal disturbo sono persone fondamentalmente sole, che non riescono superare la loro paura e la loro sfiducia verso gli altri, pur mantenendo una capacità di rapporto interpersonale. Anche la Psicologia dell’Io sorta attorno agli anni ’50 si è occupata della schizofrenia. Per Federn la schizofrenia è un ritiro dell’investimento energetico rispetto ai confini dell’io. Per la Mahler l’assenza della normale stimolazione nella diade madre-bambino è all’origine della difficile differenziazione del Sè dall’altro-da-sè; lo schizofrenico è intrappolato tra il desiderio della fusione e il terrore della disintegrazione.
Negli ultimi decenni sono emerse formulazioni psicodinamiche della schizofrenia più sofisticate. Per Arlow e Brenner (1969) la schizofrenia e la nevrosi sono quantitativamente diverse, ma qualitativamente simili: il modello conflitto-difesa dal conflitto che porta alla formazione di compromesso del sintomo, è applicabile alla nevrosi e alla psicosi. Nella schizofrenia, per gli autori, la regressione è più grave, i conflitti relativi all’aggressività sono più intensi, i disturbi del funzionamento dell’Io e del Super-Io sono più gravi. Grotstein (1977), invece, concilia il modello del conflitto con quello del deficit: una difettosa barriera agli stimoli, porta alla liberazione non modulata di impulsi primitivi distruttivi che evolve in uno stato di emergenza psicologica e a massicce operazioni difensive dell’individuo. Per Ogden (anni ‘80) i pazienti schizofrenici attaccano inconsciamente i propri contenuti mentali (percezioni, sentimenti e pensieri) perché li minacciano con un dolore opprimente e un conflitto incontrollabile; i pazienti possono impedirsi, quindi, di prestare attenzione alle fonti di sofferenza interna finendo così in uno stato di estrema chiusura o non-esperienza. In questi individui vi è un conflitto, fra la volontà di mantenere uno stato di chiusura e il permettersi l’assimilazione degli stimoli esterni che possono portare ad una crescita psicologica. La risoluzione di questo conflitto permette al paziente di progredire, attraverso tre fasi: 1) espulsione dei pensieri in altre persone (identificazione proiettiva); 2) frammentazione e distorsione dei contenuti di pensiero; 3) spoliazione di ogni significato del pensiero simbolico (concretezza del pensiero).
Secondo Pollack (1989) l’offesa narcisistica rivolta al Sè è un fattore più influente nel precipitare i fenomeni psicotici rispetto alla perdita interpersonale o ai vari aspetti dell’oggetto d’amore. Alcuni temi formano un quadro comune a molte delle teorie psicodinamiche che influenzano l’approccio clinico al paziente: 1) i sintomi psicotici hanno un significato. Il contenuto grandioso del pensiero o della percezione rappresenta il tentativo del paziente di compensare la ferita narcisistica. 2) evitamento della prospettiva riduzionistica che la madre o un suo sostituto sia la causa della schizofrenia 3) le relazioni terapeutiche psicodinamiche con clinici sensibili migliorano la qualità della vita dei pazienti schizofrenici.
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Approcci terapeutici La farmacoterapia ed in particolare i neurolettici sono altamente efficaci nel trattamento dei sintomi positivi, ma molto meno per i sintomi negativi e le relazioni interpersonali disturbate. Il significato del farmaco per il paziente deve essere esplorato e la sua prescrizione deve avvenire nel contesto di una alleanza terapeutica. Sebbene la farmacoterapia sia efficace nella regressione dei sintomi positivi, lo schizofrenico, però continua a vivere ogni relazione come pregna di pericolo. Ecco perchè è bene combinare la somministrazione di farmaci ad una psicoterapia individuale. Il terapeuta, affinché la psicoterapia abbia successo, deve: - focalizzarsi sulla costruzione di una relazione, alleandosi con le parti sane - mantenere un atteggiamento flessibile per modalità e contenuto della terapia - trovare e mantenere con il paziente una distanza ottimale - creare un ambiente di contenimento - fungere da contenitore per il paziente - fungere da Io ausiliario - essere autentico e aperto - posporre l’interpretazione finché l’alleanza terapeutica sia consolidata - essere rispettoso del bisogno del paziente di essere malato
Anche la psicoterapia di gruppo, dopo la regressione dei sintomi positivi per effetto dei farmaci può essere un valido supporto alla costruzione della fiducia e alla aperta discussione delle preoccupazioni circa la malattia. Inoltre anche l’intervento sulla famiglia, se associato alla farmacoterapia, è tre volte più efficace della sola farmacoterapia e permette di trasmettere al contesto famigliare informazioni, sostegno e consigli. Infine, il trattamento ospedaliero può essere erogato, laddove necessario sotto forma di ricovero breve di riorganizzazione e di acquisizione o prolungato. Il ricovero breve offre una pausa, un’occasione di riorganizzazione e di acquisizione di una nuova direzione per il futuro dopo un crollo psicotico acuto. Apporta una spinta antiregressiva: permette il restaurarsi di difese funzionali e ripristina l’adattamento del paziente. Sfida il vissuto onnipotentistico del paziente che deve adeguarsi alle necessità altrui e migliora l’esame di realtà e le altre funzioni dell’io. Il ricovero prolungato, è destinato a quella fascia di pazienti che rifiutano i farmaci, che non rispondono alla farmacoterapia, autodistruttivi o potenziali suicidi, aggressivi verso gli altri, che non hanno nessun sistema di sostegno
Bibliografia: - Quick Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-IV by American Psychiatric Association, Washington D.C., 1994-1995 - Gabbard Glen O. (2000), Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, American Psychiatry Press, Inc.(trad. it. Psichiatria psicodinamica, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2002)
Un’utile strutturazione della sintomatologia descrittiva del disturbo è la suddivisione in tre raggruppamenti: 1) sintomi positivi 2) sintomi negativi 3) relazioni personali disturbate.
I sintomi positivi comprendono i disturbi del contenuto del pensiero (deliri), disturbi della percezione (allucinazioni), manifestazioni comportamentali (catatonia, agitazione), che si sviluppano in breve tempo e sono spesso accompagnate da un episodio psicotico acuto. Se i sintomi positivi floridi, costituiscono un’innegabile “presenza”, i sintomi negativi della schizofrenia possono essere caratterizzati come un’”assenza” di funzioni.
I sintomi negativi comprendono un’affettività coartata, povertà di pensiero, apatia e anedonia.
Le relazioni personali disturbate sorgono da un substrato caratteriale e comprendono una miriade di difficoltà interpersonali tanto svariate quanto la gamma della personalità umana. Manifestazioni preminenti di relazioni interpersonali disturbate comprendono il ritiro, l’espressione inadeguata dell’aggressività e della sessualità, la mancanza di consapevolezza dei bisogni altrui, le pretese eccessive e l’incapacità di avere un contatto significativo con altre persone.
Comprensione psicodinamica della schizofrenia Sono stati proposti molti modelli psicodinamici per aiutare i clinici nella comprensione del processo schizofrenico. La controversia tra il modello del conflitto (ovvero il rapporto fra gli impulsi dell’individuo e le difese da tali impulsi) rispetto al modello del deficit (problemi neurofisiologici relativi a fattori genetico-costituzionali) è un tratto preminente nelle discussioni e teorie sulla schizofrenia. Sigmund Freud definì la schizofrenia come una regressione in risposta a un’intensa frustrazione e al conflitto con altre persone. Tale regressione delle relazioni oggettuali a uno stadio evolutivo autoerotico avveniva parallelamente a un ritiro di investimento emotivo dalle rappresentazioni oggettuali e dalle figure esterne, spiegando così la comparsa del ritiro artistico nei pazienti schizofrenici. Freud postulò allora che la carica energetica disinvestita fosse reinvestita sul Sè o sull’Io. Freud considerava la psicosi un conflitto tra l’Io e il mondo esterno. La psicosi comportava un disconoscimento e un conseguente rimodellamento della realtà. Per Sullivan inadeguate cure materne e precoci difficoltà interpersonali causano nel neonato un Sè carico d’angoscia e gli impediscono di ricevere soddisfazione per i suoi bisogni. Gli individui affetti dal disturbo sono persone fondamentalmente sole, che non riescono superare la loro paura e la loro sfiducia verso gli altri, pur mantenendo una capacità di rapporto interpersonale. Anche la Psicologia dell’Io sorta attorno agli anni ’50 si è occupata della schizofrenia. Per Federn la schizofrenia è un ritiro dell’investimento energetico rispetto ai confini dell’io. Per la Mahler l’assenza della normale stimolazione nella diade madre-bambino è all’origine della difficile differenziazione del Sè dall’altro-da-sè; lo schizofrenico è intrappolato tra il desiderio della fusione e il terrore della disintegrazione.
Negli ultimi decenni sono emerse formulazioni psicodinamiche della schizofrenia più sofisticate. Per Arlow e Brenner (1969) la schizofrenia e la nevrosi sono quantitativamente diverse, ma qualitativamente simili: il modello conflitto-difesa dal conflitto che porta alla formazione di compromesso del sintomo, è applicabile alla nevrosi e alla psicosi. Nella schizofrenia, per gli autori, la regressione è più grave, i conflitti relativi all’aggressività sono più intensi, i disturbi del funzionamento dell’Io e del Super-Io sono più gravi. Grotstein (1977), invece, concilia il modello del conflitto con quello del deficit: una difettosa barriera agli stimoli, porta alla liberazione non modulata di impulsi primitivi distruttivi che evolve in uno stato di emergenza psicologica e a massicce operazioni difensive dell’individuo. Per Ogden (anni ‘80) i pazienti schizofrenici attaccano inconsciamente i propri contenuti mentali (percezioni, sentimenti e pensieri) perché li minacciano con un dolore opprimente e un conflitto incontrollabile; i pazienti possono impedirsi, quindi, di prestare attenzione alle fonti di sofferenza interna finendo così in uno stato di estrema chiusura o non-esperienza. In questi individui vi è un conflitto, fra la volontà di mantenere uno stato di chiusura e il permettersi l’assimilazione degli stimoli esterni che possono portare ad una crescita psicologica. La risoluzione di questo conflitto permette al paziente di progredire, attraverso tre fasi: 1) espulsione dei pensieri in altre persone (identificazione proiettiva); 2) frammentazione e distorsione dei contenuti di pensiero; 3) spoliazione di ogni significato del pensiero simbolico (concretezza del pensiero).
Secondo Pollack (1989) l’offesa narcisistica rivolta al Sè è un fattore più influente nel precipitare i fenomeni psicotici rispetto alla perdita interpersonale o ai vari aspetti dell’oggetto d’amore. Alcuni temi formano un quadro comune a molte delle teorie psicodinamiche che influenzano l’approccio clinico al paziente: 1) i sintomi psicotici hanno un significato. Il contenuto grandioso del pensiero o della percezione rappresenta il tentativo del paziente di compensare la ferita narcisistica. 2) evitamento della prospettiva riduzionistica che la madre o un suo sostituto sia la causa della schizofrenia 3) le relazioni terapeutiche psicodinamiche con clinici sensibili migliorano la qualità della vita dei pazienti schizofrenici.
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Approcci terapeutici La farmacoterapia ed in particolare i neurolettici sono altamente efficaci nel trattamento dei sintomi positivi, ma molto meno per i sintomi negativi e le relazioni interpersonali disturbate. Il significato del farmaco per il paziente deve essere esplorato e la sua prescrizione deve avvenire nel contesto di una alleanza terapeutica. Sebbene la farmacoterapia sia efficace nella regressione dei sintomi positivi, lo schizofrenico, però continua a vivere ogni relazione come pregna di pericolo. Ecco perchè è bene combinare la somministrazione di farmaci ad una psicoterapia individuale. Il terapeuta, affinché la psicoterapia abbia successo, deve: - focalizzarsi sulla costruzione di una relazione, alleandosi con le parti sane - mantenere un atteggiamento flessibile per modalità e contenuto della terapia - trovare e mantenere con il paziente una distanza ottimale - creare un ambiente di contenimento - fungere da contenitore per il paziente - fungere da Io ausiliario - essere autentico e aperto - posporre l’interpretazione finché l’alleanza terapeutica sia consolidata - essere rispettoso del bisogno del paziente di essere malato
Anche la psicoterapia di gruppo, dopo la regressione dei sintomi positivi per effetto dei farmaci può essere un valido supporto alla costruzione della fiducia e alla aperta discussione delle preoccupazioni circa la malattia. Inoltre anche l’intervento sulla famiglia, se associato alla farmacoterapia, è tre volte più efficace della sola farmacoterapia e permette di trasmettere al contesto famigliare informazioni, sostegno e consigli. Infine, il trattamento ospedaliero può essere erogato, laddove necessario sotto forma di ricovero breve di riorganizzazione e di acquisizione o prolungato. Il ricovero breve offre una pausa, un’occasione di riorganizzazione e di acquisizione di una nuova direzione per il futuro dopo un crollo psicotico acuto. Apporta una spinta antiregressiva: permette il restaurarsi di difese funzionali e ripristina l’adattamento del paziente. Sfida il vissuto onnipotentistico del paziente che deve adeguarsi alle necessità altrui e migliora l’esame di realtà e le altre funzioni dell’io. Il ricovero prolungato, è destinato a quella fascia di pazienti che rifiutano i farmaci, che non rispondono alla farmacoterapia, autodistruttivi o potenziali suicidi, aggressivi verso gli altri, che non hanno nessun sistema di sostegno
Bibliografia: - Quick Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-IV by American Psychiatric Association, Washington D.C., 1994-1995 - Gabbard Glen O. (2000), Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, American Psychiatry Press, Inc.(trad. it. Psichiatria psicodinamica, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2002)
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